Как и при спинальной анестезии, ключевой позицией для проведения эффективной эпидуральной анестезии служит знание срединного анатомического строения спинного мозга. Анестезиолог должен мысленно создать трёхмерное изображение срединных структур спинного мозга, которые расположены под пальпирующими пальцами. Когда люмбальный доступ в эпидуральное пространство используют у взрослых, расстояние от кожи до жёлтой связки составляет обычно около 4 см. У 80% пациентов эпидуральное пространство канюлирлется на расстоянии от 3,5 до 6 см от кожи. У небольшой доли больных эпидуральное пространство расположено на расстоянии 2,0 см от кожи.

В поясничном отделе жёлтая связка имеет толщину 5-6 мм по средней линии, тогда как в грудном отделе — от 3 до 5 мм. В грудном отделе расстояние от кожи до эпидурального пространства зависит от степени изгиба в краниальную сторону, используемую для парамедианного доступа, равно как и от телосложения больного. В шейном отделе толщина жёлтой связки приблизительно такая же, как и в поясничном (4-6 см).

Следует отметить, что, если игла расположена по срединной линии, жёлтая связка ощущается как более толстая, чем если иглу вводят с отклонением от срединной линии и проникают в латеральное расширение жёлтой связки. Важно придерживаться срединного положения иглы во время выполнения люмбарных эпидуральных техник. Если использовать косой подход, может формироваться «ложный доступ» или укрепиться ощущение «тонкой» связки.

Положение больного для эпидуральной анестезии аналогично применяемому для спинальной анестезии. Используют разные положения: лёжа на боку, сидя и ничком в виде складного ножа. Положение лёжа на боку подходит как для поясничной, так и для грудной эпидуральной техники, а положение сидя позволяет ввести анестетик в эпидуральное пространство в поясничном, грудном и шейном отделах. Положение ничком в форме складного ножа позволяет осуществить доступ в каудальное эпидуральное пространство.

Техника эпидуральной блокады

Технику, схожую с той, что применяют для спинальной анестезии, используют и для определения срединных структур. Костные ориентиры помогают определить уровень позвоночника, подходящий для введения иглы. При выборе иглы для эпидуральной анестезии необходимо принять решение о том, какая техника — пролонгированная или одномоментная — нужна. Это принципиальный определяющий момент при выборе иглы. Если выбор остановлен на одномоментной технике эпидуральной анестезии, подходит игла Кроуфорда, если показана пролонгированная методика с установкой катетера, можно выбрать как Tuohy, так и другую иглу с отверстием на боковой поверхности.

Срединный доступ наиболее часто показан в тех случаях, когда планируют проведение поясничной эпидуральной блокады. Иглу вводят по средней линии аналогично тому, как это выполняют при спинальной анестезии. При использовании эпидуральной методики иглу медленно вводят до тех пор, пока не появится ощущение изменения сопротивления ткани, означающее, что игла достигла жёлтой связки. В этой точке 3- или 5-миллилитровый стеклянный шприц наполняют 2 мл раствора натрия хлорида и добавляют маленький (0,25 мл) пузырёк воздуха. Шприц присоединяют к игле, и, если кончик иглы расположен в веществе жёлтой связки, пузырёк воздуха сжимается.

Если жёлтая связка ещё не достигнута, давление, создаваемое поршнем шприца, не сжимает пузырёк воздуха. Как только сжатие пузырька воздуха достигнуто, иглу перехватывают недоминантной рукой и вытягивают к эпидуральному пространству, в то время как доминантная рука (большой палец) создаёт постоянное стабильное давление поршнем шприца, таким образом сжимая пузырёк воздуха. Когда достигнуто эпидуральное пространство, давление, создаваемое поршнем шприца, позволяет раствору затекать без сопротивления в эпидуральное пространство. В качестве альтернативной методики, хотя она имеет менее точные конечные точки, как я полагаю, устанавливают проникновение в эпидуральное пространство при помощи висячей капли.

При этой методике, когда игла введена в толщу жёлтой связки, капля раствора располагается в центре иглы. Шприц не присоединяют, и когда игла введена в эпидуральное пространство, раствор всасывается в это пространство. Не имеет значения, какой метод выбран для введения иглы, когда эпидуральное пространство канюлируют катетером, шанс на успех может возрасти, если иглу вводить на 1-2 мм дальше после того, как пространство было найдено. Кроме того, риск непреднамеренного внутривенного канюлирования эпидуральным катетером можно снизить за счёт введения 5-10 мл раствора натрия хлорида перед тем. как вводить катетер. Если катетер введён, он должен быть помещён лишь на 2-3 см в эпидуральное пространство, поскольку дальнейшее его проведение может увеличить вероятность неправильного расположения катетера.
Акушерским пациентам показано введение катетера на 3-5 мм в эпидуральное пространство для минимизации его смещения во время обезболивания родов.

- Читать далее "Грудное эпидуральное пространство. Шейное эпидуральное пространство"