До начала операции нужно обсудить с больным локализацию кармана для подоболочечной помпы. Большинство приспособлений имеет крупные размеры, и единственным участком, подходящим для их установления, бывает левый или правый нижний квадрант брюшной стенки. После того как место определено, нужно отметить предположительное место разреза на коже перманентным маркёром, когда пациент находится в положении сидя. Положение кармана на брюшной стенке обманчиво, и его сложно определить, когда больной лежит на боку. Если локализация не отмечена, карман часто оказывается расположенным слишком латерально на брюшной стенке.

Имплантация системы для подоболочечного введения лекарственных препаратов — малоинва-зивная хирургическая манипуляция, проводимая в операционной при использовании асептических мер предосторожности, в том числе обработки кожи, обкладывания операционного поля стерильным материалом и применении полного хирургического костюма. Операцию можно проводить под местной или общей анестезией с участием специализированного анестезиологического персонала. Проведение первоначальной установки спинномозгового катетера под общей анестезией — спорный момент, риск повреждения нервов такой же, что и при проведении любой манипуляции на спинном мозге под общей анестезией.

Больной располагается на рентгенонегативном столе, лёжа на боку, вне зависимости от стороны, на которой пациенту будет установлена помпа. Руки больного вытянуты вверх и расположены в таком положении, чтобы они были наиболее удалены от операционного поля. Кожу обрабатывают, отграничивают операционное поле стерильными хирургическими простынями. Дугу рентгеновского аппарата позиционируют поперёк поясничной зоны, чтобы обеспечить поперечную переднезаднюю проекцию поясничного отдела позвоночника.

Необходимо проконтролировать отсутствие поворота рентгенографической проекции: остистые отростки должны быть расположены на срединной линии, на половине расстояния между ножками позвонков.

Межпозвонковый промежуток LIII-LIV выявляют с помощью рентгеноскопии. Применяют спинномозговую иглу для подоболочечного введения, предоставляемую производителем приспособлений, чтобы гарантировать прохождение катетера через иглу без повреждения. Иглу вводят при помощи парамедианного доступа, начиная с точки на 1-1,5 см латеральнее остистых отростков.

Иглу направляют так, чтобы войти в спинномозговое пространство по срединной линии; мандрен затем удаляют, чтобы убедиться в выделении спинномозговой жидкости из иглы. Спинномозговой катетер проводят через иглу до тех пор, пока его кончик не войдёт достаточно в спинномозговое пространство, однако ниже уровня LII в люмбарную цистерну. Положение кончика катетера уточняют при помощи рентгеноскопии в переднезадней и латеральной проекциях.

Затем иглу немного извлекают (приблизительно на 1-2 см), однако оставляют в подкожных тканях, чтобы защитить катетер в процессе последующего разреза и диссекции. Катетер закрепляют на операционном поле при помощи небольшого зажима, чтобы гарантировать, что он не сместится.

Разрез длиной от 5 до 8 см параллельно оси позвоночника продлевают из краниальной точки до каудальной к игле, проходя непосредственно через точку входа иглы на коже. Подкожные ткани разделяют тупым путём, пока не станет видимой поясничная околоостнстая фасция вокруг иглы. Накладывают кисетный шов на фасцию, окружающую место расположения иглы. Этот шов используют, чтобы затянуть фасцию вокруг катетера и предотвратить утечку спинномозговой жидкости, что может привести к её хроническому подкожному скоплению (псевдоменингоцеле). Иглу и мандрен затем удаляют вместе, осторожно, чтобы не сместить спинномозговой катетер. Должен быть отчётливый свободный ток спинномозговой жидкости из катетера. Если истечение жидкости из катетера отсутствует, можно ввести тупую иглу в конец катетера и провести аккуратную аспирацию, чтобы убедиться в том, что катетер располагают в эпидуральном пространстве.

Если спинномозговую жидкость невозможно аспирировать из катетера, последний удаляют и переустанавливают. Затем катетер закрепляют на околоостистой фасции при помощи специального якоря, поставляемого производителем.

Затем создают карман на передней брюшной стенке больного. Проводят 10-12-сантиметровый поперечный разрез вдоль ранее отмеченной линии, формируют подкожный карман тупым путём. Карман всегда создают каудальнее места разреза. Если карман расположен краниальнее, давление веса помпы на линию шва может привести к расхождению краёв раны. У многих больных тупое разделение можно выполнить при помощи мягкого, но уверенного давления пальцами.

Проще и менее травматично использовать небольшие хирургические ножницы для проведения тупой диссекции, используя повторное открытие (но не закрытие) браншей. После того как карман сформирован, в карман помещают помпу, чтобы убедиться в том, что карман имеет достаточный размер. Помпа должна полностью соответствовать размеру кармана, чтобы ни одна часть этого приспособления не выходила в зону разреза. Когда приспособление установлено, нужно сопоставить края раны. Не должно быть натяжения швов в процессе закрытия разреза, иначе, вероятнее всего, произойдёт расхождение краёв раны.

После создания кармана приспособление для формирования туннеля проводят в пределах подкожных тканей между местом околоостистого разреза и карманом. Катетер проводят через туннель (большинство приспособлений для создания туннелей имеет полый пластиковый рукав, через который катетер можно провести от спины больного до кармана с помпой). Затем катетер обрезают до длины, позволяющей сохранять небольшую петлю катетера глубоко в зоне расположения приспособления.

Эта петля даёт пациенту возможность совершать движения без натяжения дистального отдела катетера, которое может привести к выдёргиванию его из текального мешка. Два шва или более накладывают через петли на помпе и используют их для прикрепления помпы к абдоминальной фасции. Эти простые удерживающие швы предотвращают поворот или смещение помпы в кармане. Разрезы на коже затем закрывают в два слоя: рядом прерывистых подкожных швов (для надёжного закрытия фасции, расположенной над помпой и катетером) и рядом, закрывающим кожный разрез при помощи швов или клипирования.

- Читать далее "Эпидуральный катетер. Установка постоянного эпидурального катетера"