Для блокады межрёберного нерва в предпочтительном месте (т.е. сразу латеральнее околоостистых мышц на уровне угла рёбер) идеально, если пациент лежит на животе. Под середину живота больного помещают подушку для уменьшения поясничного лордоза и увеличения межрёберных промежутков сзади. Руки больного свешиваются с краёв анестезиологического стола (или каталки), чтобы лопатка максимально ротировалась в латеральную сторону.

Для большинства региональных блокад рекомендовано использовать маркёр для очерчивания относящихся к процедуре анатомических структур, и ни при одной другой блокаде это не так важно, как при блокаде межрёберного нерва. Следует отметить срединную линию от Th1 до LV, затем провести две парамедианные линии на уровне угла рёбер. Эти линии должны пройти под утлом в медиальную сторону в верхней грудной области так, чтобы они были параллельны медиальному краю лопатки.

Путём пальпации и создания отметки у нижнего края каждого ребра вдоль этих двух парамедианных линий можно создать диаграмму. Перед пункцией иглой проводят внутривенную седацию для создания амнезии и аналгезии во время многочисленных инъекций, необходимых для блокады.

Можно комбинировать барбитураты, бензодиазепины, кетамин или опиоиды короткого действия. «Лимонную корочку» создают с помощью иглы калибра 30 в каждом из ранее отмеченных мест инъекции, затем выполняют двустороннюю межрёберную блокаду. Как проиллюстрировано на рис. 33-3, 3-4-сантиметровую иглу калибра 22 с коротким срезом соединяют с 10-миллилитровым контрольным шприцем. Важно, чтобы положение руки и пальцев, было взято и внедрено в развитие собственной техники каждого анестезиолога.

Начиная с самого каудального блокируемого ребра, указательный и средний пальцы левой руки используют для оттягивания кожи вверх над ребром. Иглу следует вводить через кожу между кончиками пальцев, которыми оттягивают кожу, и продвигать до контакта иглы с ребром. Важно не допустить продвижения иглы дальше, чем на глубину, на которой пальпирующими пальцами было определено ребро. После того как игла коснулась ребра, правой рукой твёрдо удерживают ее в этом положении, в то время как левую руку сдвигают, чтобы держать втулку и ствол иглы между большим пальцем и указательным и средним пальцами.

Важно, чтобы возвышение мизинца (гипотенар) левой руки твёрдо лежало на спине пациента. Это положение рук позволяет достичь максимального контроля глубины введения иглы, пока левой рукой «гуляют» иглой, чтобы соскользнуть с нижнего края ребра и попасть в межрёберную борозду (т.е. на 2-4 мм дальше края ребра). При таком положении иглы вводят 3-5 мл раствора местного анестетика. Затем процесс повторяют для каждого блокируемого нерва. Важно знать, что больным с кахексией или бочкообразной деформацией грудной клетки межрёберные инъекции можно наиболее эффективно выполнить с использованием более короткой иглы: калибра 23 или 25.

Межрёберная блокада у заднего угла ребра не единственный метод, применимый для клинической региональной анестезии. Межрёберную блокаду также можно эффективно проводить по средней подмышечной линии, когда больной лежит на спине.

Это положение клинически во многих ситуациях бывает более удобным, но, вероятно, его используют недостаточно часто. Считают, что существует особенность при латеральном подходе к межрёберному нерву: можно упустить латеральную кожную ветвь межрёберного нерва. Однако клинические наблюдения, поддержанные КТ-исследованиями, показывают, что введённые растворы устойчиво распространяются вдоль подрёберной борозды на расстояние многих сантиметров. Поэтому, даже когда выполняют латеральную межрёберную блокаду, раствор местного анестетика должен достигать латеральной ветви.

- Читать далее "Осложнения и особенности межреберной блокады. Межплевральная анестезия"