Холецистэктомия от дна. Холедохотомия

Так же, как и при удалении от шейки, выделяют вначале пузырь из спаек, если они есть, и отграничивают свободную брюшную полость тампонами. Захватив дно пузыря окончатым зажимом, надсекают брюшинный покров по боковым поверхностям, отступив на 1,5—2 см от ложа в печени, и приступают к постепенной препаровке. Последняя облегчается введением под серозу пузыря раствора новокаина. Кровоточащие сосуды захватываются и лигируются по ходу операции. Постепенно выделив тело пузыря, доходят до шейки и изолируют пузырную артерию и проток, которые поочередно перевязывают и пересекают. В остальном все действия те же, что и при удалении пузыря от шейки.

Мы кратко изложили технику типичной холецистэктомии. К сожалению, она не всегда выполнима: при деструктивных формах холецистита стенка пузыря иногда расползается в руках, поэтому никакой речи о субсерозном выделении пузыря быть не может. В таких случаях приходится просто иссечь стенку пузыря и, если возможно, наложить на остатки краев со стороны ложа в печени два-три шва с целью провизорной перитонизации. При невозможности выделить пузырь из печеночного ложа рекомендуется производить выжигание слизистой пузыря электрокоагулятором — мукоклазию по Прибраму. Эту oпeрацию Прибрам предложил в 1928 г., после того как провел ее у 200 больных.

Иногда пузырь и протоки бывают наполнены мельчайшими, в виде песка, камнями или замазкообразной темного цвета массой. Их приходится удалять ложечкой или вымывать струей стерильного раствора.

После удаления желчного пузыря остается решить вопрос: зашивать брюшную полость наглухо или вставлять тампоны? Этот вопрос является предметом долголетних дискуссий среди хирургов. Несомненно, что без тампона рана заживает быстрее. После тампонов часто остаются грубые кожные рубцы, послеоперационные грыжи, наконец, они могут быть причиной образования спаек в брюшной полости. С другой стороны, после всякой холецистэктомии имеется опасность развития желчного перитонита, даже при, казалось бы, надежной перевязке пузырного протока. Дело в том, что желчь может просачиваться из мелких капилляров печени в области ложа пузыря, что может остаться незамеченным во время операции. В нашей клинике тампоны вставляются в брюшную полость при гнойном или прободном холециститах. Одновременно с тампоном к культе пузырного протока подводится полихлорвиниловая трубка для орошения антибиотиками. При благоприятном течении послеоперационного периода внутрибрюшное введение антибиотиков отменяется на третий-четвертый день. В этот же срок из раны немного вытягивается тампон, который удаляется полностью на седьмой — десятый день после операции. На его место вставляется марлевая турунда или резиновый дренаж на время, пока не очистится рана.

холецистэктомия

Довольно часто при остром холецистите (в 10—15% случаев) хирургам приходится оперировать на желчных путях — общем желчном и печеночном протоках. Мы вкратце остановимся на операциях холедохотомии и холедохостомии.

Чаще всего производится холедохотомия в супрадуоденальной части протока, реже — в ретро- и трансдуоденальной. Показаниями к операции являются механическая желтуха, наличие конкрементов в протоках. Операции должно предшествовать манометрическое и рентгенологическое исследование протоков на операционном столе. Для этой цели необходимо выделить холедох из печеночно-дуоденальнои связки, что не всегда оказывается легким, особенно при наличии обширного спаечного процесса или воспалительного инфильтрата. В этих случаях изменяются анатомические взаимоотношения сосудов с холедохом. Во избежание их повреждения (за холедох может быть принята печеночная и воротная вены) перед вскрытием предполагаемого холедоха лучше произвести пункцию.

Убедившись, что действительно имеем дело с холедохом, на его стенку накладываем две шелковые держалки, между которыми в продольном направлении от наружного края двенадцатиперстной кишки к месту впадения пузырного протока осторожно делается разрез длиною 1—2 см. Поступающая в рану из холедоха желчь удаляется отсосом. Пальцами нащупывают конкременты и постепенно проталкивают к отверстию в протоке или, если удается захватить, удаляют инструментом, стараясь при этом не раздавить их.

Перед тем как закончить операцию, необходимо убедиться в проходимости выводных протоков. Наиболее простым, но вместе с тем не всегда достоверным (могут оставаться мелкие камни) является проверка зондом или резиновым катетером. Сначала проверяется проходимость печеночного протока, а затем холедоха и фатерова соска. Зонд (катетер) при этом должен свободно пройти в двенадцатиперстную кишку, как и жидкость, если ее вводить через катетер. Наиболее точные данные о состоянии просвета и слизистой выводных протоков можно получить с помощью холедохоскопии. К сожалению, еще не все лечебные учреждения располагают, необходимым для этого инструментом.

После проверки при отсутствии противопоказаний отверстие в холедохе зашивают наглухо (идеальная холедохотомия) двухрядным шелковым швом (при узком протоке приходится ограничиться однорядным), избегая захватывания слизистой. При втором ряде в шов обязательно брать брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки. К месту вскрытия протока подводятся марлевые тампоны и резиновая трубка.

- Читать далее "Холедохостомия. Послеоперационный период после операции на желчном пузыре"

Оглавление темы "Лечение при остром холецистите":
1. Противопоказания к холецистографии. Перфорация желчного пузыря и желчный перитонит
2. Печеночно-почечная недостаточность. Острый холангит
3. Консервативное лечение острого холецистита. Препараты при остром холецистите
4. Хирургическое лечение острого холецистита. Показания к операции при остром холецистите
5. Предоперационная подготовка при остром холецистите. Обезболивание и операция при холецистите
6. Холецистостомия. Техника холецистостомии
7. Холецистэктомия. Техника холецистэктомии от шейки
8. Холецистэктомия от дна. Холедохотомия
9. Холедохостомия. Послеоперационный период после операции на желчном пузыре
10. Исходы лечения острого холецистита. Прогноз и осложнения операций на желчном пузыре

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: