При операции на желчных путях, как и при любой другой, успех во многом зависит от правильной предоперационной подготовки. С этой целью рекомендуется внутривенное введение 40%-ного раствора глюкозы (20—40 мл с аскорбиновой кислотой). Более тяжелым больным при явлениях выраженной интоксикации показано капельное внутривенное введение 5%-ной глюкозы (1 — 1,5 л с добавлением 1—2 мл 5%-ного раствора витамина С), а при выраженных нарушениях сердечно-сосудистой деятельности — 0,25—0,5 мл строфантина. Показано также подкожное введение 5—10 ед. инсулина.

Особого внимания заслуживают больные с желтухой, так как они склонны к послеоперационным холемическим кровотечениям. С. П. Федоров и И. И. Греков подчеркивали, что кровотечения при остром холецистите могут быть и без проявлений желтухи. Они объясняются нарушением протромбинообразовательной функции печени, поэтому в предоперационном периоде имеет смысл исследовать протромбин крови. С профилактической целью за 2—3 дня до операции больным назначают витамин К, викасол, хлористый кальций, атропин. Показано дробное переливание крови. Пожилым лицам назначают, кроме того, сердечные средства (камфору, кофеин), кислород для дыхания.

Выбор метода обезболивания при остром холецистите имеет важное значение, поскольку не все наркотические вещества безразличны для печени. Поэтому при операциях на желчных путях многие хирурги предпочитают местное обезболивание.

В последние годы в хирургии печени и желчных путей все шире начинает применяться поверхностный эндотрахеальный наркоз эфиром и закисью азота (Е. В. Смирнов, 1961; И. Н. Ершова и Н. С. Сысоева, 1965, и др.). В безвыходных случаях, когда провести эндотрахеальныи наркоз нет возможности, а при местном обезболивании операцию выполнить трудно, допускается масочный эфирный наркоз. На основании анализа 869 операций на желчных путях Б. М. Хромов пришел к выводу, что комбинированное обезболивание (местная анестезия+эфирный наркоз) является наиболее безопасным.

Большинство хирургов считает наиболее радикальной операцией при остром холецистите холецистэктомию. При ней не только удаляется пораженный орган, но и устраняется источник образования камней. Холецистэктомия была рекомендована также как операция выбора VI пленумом правления Всесоюзного научного общества хирургов в 1956 г. и научной сессией Института скорой помощи им. Джанелидзе в 1965 г.

Наряду с холецистэктомией на желчных путях применяется целый ряд так называемых сохраняющих операций. К ним относятся: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холе-цистоеюно-, холецистодуодено-, холецистогастростомия и др:

К каждой из указанных операций существуют определенные показания. Они становятся ясными иногда только на операции. Тем не менее еще до нее хирург должен взвесить общее состояние больного и учесть возможные изменения со стороны жёлчного пузыря и окружающих органов, отдельные трудности, которые могут встретиться при выполнении той или иной операции. Он же должен проследить за правильностью предоперационной подготовки, за укладкой больного на операционном столе. Последнее имеет существенное значение и облегчает доступ к пузырю. Чтобы приблизить желчный пузырь к операционной ране, под спину больного подкладывается валик, головной конец стола при этом немного должен быть приподнятым. В некоторых случаях работа облегчается при наклонном положении стола в левую сторону.

Важное значение имеет также операционный доступ. Существует около 50 типов разрезов при операциях на желчных путях. Это в основном различные варианты продольных, поперечных и косых разрезов или их комбинации. Чаще всего хирурги пользуются косым разрезом Кохера или Федорова. При нормальной величине печени они проводятся параллельно и на 3—4 см ниже правой реберной дуги. Само собой понятно, что при увеличении печени линия разреза соответственно должна проходить ниже.

После вскрытия брюшной полости необходимо создать свободное поле действия. С этой целью отводят специальным крючком печень кверху, а поперечно-ободочную кишку книзу. Затем приступают к обследованию желчного пузыря, нижней поверхности печени и наружных желчных протоков. Наибольшее затруднение при этом представляет выяснение проходимости протоков, особенно при наличии перипроцесса, а тем более воспалительного инфильтрата. Проверка проходимости желчных протоков является обязательным моментом при всех операциях на желчных путях, особенно при наличии желтухи. Ее лучше проводить в начале операции, а не в конце, так как иногда от состояния протоков может зависеть объем вмешательства.

При отсутствии возможности произвести холеграфию на операционном столе проходимость выводных желчных протоков можно проверить с помощью катетера диаметром 5—6 мм, зонда, а также путем пальпации (последняя не совсем надежна). В случае выявления нарушения проходимости фатерова соска может возникнуть необходимость холедоходуоденостомии. Этот тип операции среди других на желчных путях занимает в настоящее время около 15% (В. В. Виноградов, А. М. Джавадян и др.). Наряду с проверкой общего желчного протока необходимо проверять и печеночные протоки.

Нередко во время операции находят деструктивно измененный желчный пузырь, который ограничивает действия хирурга. В этих случаях целесообразно произвести пункцию пузыря и отсосать его содержимое. Такое мероприятие облегчает дальнейшие манипуляции на пузыре, дает возможность установить наличие в нем конкрементов, а при случайном его вскрытии позволяет избежать излияния желчи в брюшную полость. Установив изменения со стороны желчного пузыря и протоков, а также взвесив общее состояние больного и конкретные возможности (оснащение операционной, состав операционной группы и пр.), хирург принимает решение об объеме оперативного вмешательства.

- Читать далее "Холецистостомия. Техника холецистостомии"