Тактика врача при шизофрении (schizophrenia)

Шизофрения (schizophrenia) встречается у 1% всего населения и начинается чаще всего в ранние годы, отличается большим разнообразием симптомов и синдромов, длительным течением и постепенным снижением работоспособности.

История вопроса. Впервые шизофрения как нозологическая форма была описана немецким психиатром Крепелином в 1898 году под названием Dementia ргаесох. Крепелин объединил многообразие клинических симптомов в одно заболевание, начинающееся в ранние годы (ргаесох) и приводящее к слабоумию (dementia). Блейлер в 1911 году дал этому заболеванию название шизофрения, стремясь подчеркнуть нарушения процессов ассоциативного мышления и эмоциональной сферы. Блейлер описал фундаментальные клинические симптомы шизофрении, которые называются 4А:
- Аффективные нарушения.
- Ассоциативные нарушения.
- Аутизм.
- Амбивалентность.

Курт Шнайдер разделил клинические симптомы на симптомы 1-го и 2-го ранга. Они имеют прагматическое значение.

Симптомы 1-го ранга включают слуховые галлюцинации с постоянным влиянием на поведение больного, соматические галлюцинации. Больной может также слышать свои мысли. Наблюдается бред открытости мыслей, бред вкладывания или отнятия мыслей, бред воздействия.

Симптомы 2-го ранга - менее типичные виды галлюцинаций, бреда, аффективные нарушения или снижение аффекта. Эпидемиология шизофрении. Шизофрения обычно начинается в периоде полового созревания. Частота заболевания увеличивается со второго до четвертого десятка лет. Редки случаи начала заболевания после 45 лет. Нет различий частоты заболевания между мужчинами и женщинами. Заболевание у мужчин проявляется в более раннем возрасте. Частота болезни одинакова в различных национальных группах, но она намного выше в экономически низкой социальной прослойке населения.

Этиология. Существует множество теорий этиологии шизофрении. Генетическая теория Розенталь основана на исследованиях частоты заболевания среди различных групп населения и связи с генетической близостью. Научные исследования заболеваемости шизофренией показывают, что при наличии шизофрении у одного из родителей вероятность заболевания ребенка - 5-15%; при наличии болезни у обоих родителей частота заболевания ребенка - 15-55%. При наличии болезни у одного из монозиготных близнецов вероятность заболевания другого близнеца - 35-55%.

Преобладающей является допаминергическая гипотеза, объясняющая связь между состояниями психоза и гиперактивностью допаминовых систем в мозге.

Причины развития шизофрении

Диагностические критерии шизофрении по классификации DSM-IV

А. Характерные симптомы. Два или более из нижеперечисленных симптомов, продолжающиеся не менее 1-го месяца (или менее при успешном лечении): 1. Бред. 2. Галлюцинации. 3. Дезорганизация речи (инкогерентность). 4. Дезорганизация поведения (или кататоническое поведение). 5. Негативные симптомы (аффективное снижение, эмоциональная неадекватность, алогия).
B. Снижение адаптации в трудовой и социальной сферах, в межличностных отношениях с момента начала заболевания по сравнению с периодом до начала болезни.
C. Продолжительность болезни не менее шести месяцев. Этот период включает активные психотические явления, отвечающее критерию А и продолжающиеся не менее одного месяца, продромальные явления и резидуальные явления. Продормальные и резидуальные периоды характеризуются наличием только негативных симптомов или ослабленными вариантами других характерных симптомов (например: странные суждения, иллюзии, эксцентричное поведение).
D. Должен быть исключен диагноз аффективного или шизоаффективного заболевания (если есть аффективные симптомы, то они кратковременны по сравнению с основными клиническими проявлениями в остром периоде).
E. Должен быть исключен диагноз органического заболевания или психических расстройств вследствие употребления различных веществ или медикаментов.

Типы шизофрении по классификации DSM-IV

Шизофрения подразделяется на несколько типов в соответствии с доминирующей клинической симптоматикой.
1. Неорганизованный или гебефренический тип (Disorganized type). Характерна разорванность мышления. Поведение - неадекватное, вычурное, регрессивное. Бред несистематизирован.
2. Кататонический тип (Catatonic type). Характеризуется психомоторными нарушениями. Включает ступор, мышечную ригидность, симптом восковой гибкости (причудливые позы), патологическую подчиняемость или сопротивляемость (негативизм), а также состояние двигательного возбуждения.
3. Параноидный тип (Paranoid type). Наличие бреда и/или галлюцинаций (в основном бред преследования или величия). Характерен систематизированный бред.
4. Недифференцированный тип (Undifferentiated type). Доминирующая клиническая картина не соответствует ни одному из указанных типов шизофрении или соответствует одновременно нескольким типам.
5. Резидуальный тип (Residual type). У таких пациентов уже не наблюдается психотическая продукция, однако, существует дефект личности и снижение трудоспособности.

В классификациях ICD-10 и DSM-IV кроме типов (форм) шизофрении приводятся также варианты течения психоза с указанием на непрерывный тип течения; эпизодический с нарастающим или стабильным дефектом; эпизодический ремитирующий, а также отмечается полная или неполная ремиссии.

В прогнозе шизофрении важное значение имеет возраст, начало заболевания, тип и течение заболевания, наследственность и прочее.
Ниже приводится схема факторов, по которым строится прогноз шизофрении.

Прогноз шизофрении

Дифференциальная диагностика шизофрении

I. Органические психические расстройства. Необходимо исключить психические расстройства при нарушениях обмена веществ, височной эпилепсии, болезни Вильсона, Гантингтон-хорее, системной волчанке, порфирии, опухолях головного мозга.

При острых делиризных состояниях важно исключить токсическую природу, например, интоксикацию веществами группы амфетаминов, антихолиэнергетических средств, алкогольный психоз.

Состояния расстроенного сознания с нарушениями ориентировки, памяти и флюктуацией симптомов типичны для органической природы психических расстройств.

II. Аффективные психические расстройства. При аффективных заболеваниях продуктивная психотическая симптоматика (бред или галлюцинации) появляются одновременно с доминирующими аффективными нарушениями, тогда как при шизофрении аффективные симптомы появляются после острого психотического состояния или аффективная симптоматика непродолжительна. При аффективных нарушениях больной, как правило, возвращается к прежнему уровню трудоспособности без дефекта личности.

Дифференциальный диагноз между шизофренией и маниакальном типом аффективного заболевания важен из-за различия в лекарственном поддерживающем лечении после острых приступов (нейролептики или лечение солями лития).

III. Бредовые расстройства. Отличаются от шизофрении отсутствием инкогерентного поведения, ассоциативных нарушений, галлюцинаций, а также нелепого бреда (например, Paranoia).

IV. Неврозы навязчивых состояний, ипохондрические неврозы и фобии могут проявляться с навязчивыми мыслями и тревогами, напоминающими бредовую озабоченность, но в отличие от бредовых проявлений при шизофрении у пациентов всегда сохранена критика к навязчивым мыслям, чуждым больному.

Дифференциальный диагноз с другими формами психотических расстройств, не отвечающих критериям шизофрении:
1. Шизофреноформное расстройство (Schizophreniform disorder). Клиническая картина этого заболевания отвечает критериям А, В, Е шизофрении, но в отличие от шизофрении продромальные, активные и резидуальные симптомы, продолжаются не менее 1 месяца, но не более чем 6 месяцев.
2. Шизоаффективное заболевание (Schizoaffective Disorder). Для этой группы психических расстройств характерны состояния с одновременным существованием симптомов шизофрении и симптомов аффективных расстройств. Поэтому данное психотическое состояние в различных классификациях классифицируется по-разному. В классификации IСВ-10 - это еще один тип шизофрении (Schizoaffective type). В классификации DSM-IV - отдельный вид психотического заболевания (Schizoaffective Disorder).

Критерии шизоаффективного заболевания по DSM-IV:
A. Аффективные нарушения (маниакальные, депрессивные, или смешанные состояния) проявляются у пациента одновременно с типичными симптомами шизофрении соответствующими критерию А при шизофрении DSM-IV.
B. В процессе заболевания отмечаются на протяжении не менее 2-х недель только шизофренические симптомы (бред или галлюцинации) без наличия аффективных симптомов.
C. Наличие основных критериев аффективного расстройства существуют в активной, продромальной и резидуальной фазах заболевания.
D. Органическое заболевание или воздействие лекарственных и других веществ исключены как причина психического расстройства. По особенностям аффективного компонента определяют тип шизоэффективного заболевания (депрессивный, маниакальный, биполярный). Наследственность гетерогенна: в семьях заболевших наблюдается большая частота заболевания как шизофренией, так и аффективными заболеваниями.

Лечение шизофрении

В основном, медикаментозное. В соответствии с клинической картиной заболевания применяются комбинации антипсихотичных средств с антидепрессантами и карбонатом лития. Основным методом лечения является лекарственная терапия - антипсихотические средства (нейролептики).

Лекарственная терапия осуществляется в острой фазе и проводится поддерживающее профилактическое лечение в фазе ремиссии. Важно отметить, что возможность повторного приступа в течение года у пациентов, не получающих профилактическое лечение, в два раза выше, чем у пациентов, продолжающих лекарственное лечение.

В случаях резистентности расстройств к антипсихотическим средствам применяется сочетание антипсихотических средств с препаратами лития (карбонат лития). Проводится также лечение электрошоком, несмотря на то, что электроконвульсивная терапия менее эффективна при заболевании шизофренией, чем при аффективных заболеваниях.

Другим методом лечения является семейная психотерапия, дающая возможность членам семьи понять и принять заболевание, а также снизить риск рецидива болезни. Английский психиатр Leff указывает в своих работах на значительное снижение числа госпитализаций и состояний обострения у больных шизофренией, семьи которых были обучены быть менее критичными и менее эмоционально реагирующими по отношению к переживаниям, поведению и высказываниям больного.

Особенное значение имеет поддерживающая терапия, включающая план реабилитации больного.

С появлением и развитием антипсихотических средств значительно снизилась частота госпитализации больных шизофренией. Большинство больных проходит лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях (психиатрические поликлиники, центры трудотерапии). Госпитализируют, в основном, больных с острым психотическим состоянием или больных с настолько выраженным дефектом, который не позволяет оставить пациента в домашних условиях.

Риск шизофрении среди родственников

- Читать "Тактика врача при бредовом расстройстве (delusional disorder)"

Оглавление темы "Тактика при психических заболеваниях":
  1. Клиническое обследование пациента в психиатрии: психиатрический статус
  2. Принципы классификации психических заболеваний по МКБ-10 (ICD 10) и DSM IV
  3. Тактика врача при делирии (delirium)
  4. Тактика врача при деменции (слабоумии)
  5. Тактика врача при амнестическом синдроме (amnestic syndrome)
  6. Тактика врача при синдроме органического изменения личности (organic personality syndrome)
  7. Тактика врача при синдроме отмены (withdrawal syndrome)
  8. Тактика врача при шизофрении (schizophrenia)
  9. Тактика врача при бредовом расстройстве (delusional disorder)
  10. Тактика врача при кратковременном психотическом расстройстве (brief psychotic disorder)

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: