Если под действием проводимого лечения припадки становятся более редкими, его следует продолжать, увеличив дозы. В случае неэффективности начатое лечение следует менять более существенно. Дозы отдельных препаратов, частота их приема должны быть строго индивидуальными в зависимости от частоты и характера припадков, времени их наиболее частого проявления, особенностей соматического, неврологического и психического состояния больного. При ночных приступах препарат целесообразно дать на ночь или в 17 ч и на ночь. Если у больного припадки учащаются в определенное время (начало, конец месяца, предменструальный период), необходимо дозу препарата увеличить к этому времени, а также во время интеркуррентных заболеваний, перед предстоящими операциями. Следует увеличивать дозу и включать дегидратационные и десенсибилизирующие средства при появлении предвестников приступа, если таковые имеются. Основные противоэпилептические препараты, возрастные их дозы, показания и противопоказания приведены в табл. 2.

Из традиционных противоэпилептических средств наибольшей противосудорожной активностью обладают барбитураты (фенобарбитал, бензонал, бензобамил, гексамидин, майсолин) и гидантоины (дифенин, фенитоин, дилантин), хотя из-за подавляющего действия на интеллектуально-мнестические функции при длительном применении в настоящее время их заменяют более современными (карбамазепины, вальпроаты), которые не применимы при гепатопорфирии. Фенобарбитал дети переносят лучше, чем взрослые, однако препарат оказывает снотворное действие, поэтому его целесообразно сочетать с кофеином в зависимости от степени активности или пассивности ребенка, не превышая половины дозы фенобарбитала. Начинать лечение смесями с фенобарбиталом следует с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее после каждого нового припадка с тем, чтобы не пропустить оптимальную дозу, так как терапевтические дозы фенобарбитала близки к токсическим. Не рекомендуют назначать фенобарбитал при фотогенных, а также малых миоклонических припадках.

Бензонал широко применяют в детской практике из-за меньшей токсичности, менее выраженного снотворного действия. Особенно показан при фокальных, в частности джексоновских, приступах, кожевниковской эпилепсии, резидуальном эпилептическом синдроме. Противосудорожное действие бензонала реализуется через фенобарбитал, в который он превращается в организме, поэтому побочные явления те же.

Для лечения эпилепсии с парциальными припадками, как простыми, так и сложными (судорожными, сенсорными, вететовисцеральными, психопатологическими), а также парциальными вторично-генерализованными препаратами 1-го выбора являются карбамазепины: карбамазепин, финлепсин, тимонил, тегретол, нейротол, зептол, обладающие не только противосудорожным, но и выраженным психотропным и аналгезирующим свойствами. Они смягчают раздражительность, назойливость, дисфорию, страхи, способствуют активности и социабельности больных. В субтерапевтических дозах эффективны при роландической эпилепсии, затылочной, лобно-височной и других формах. В то же время у некоторых детей дошкольного возраста они могут вызывать двигательную расторможенность, иногда появление на ЭЭГ абсансной активности (тогда целесообразно сочетание с вальпроатами). Суточную дозу карбамазепинов целесообразно делить на 3—4 приема (из-за быстрого их выведения), кроме пролонгированных форм (тимонил ретард, финлепсин ретард), которые можно принимать 1 или 2 раза в сутки. Использование этих форм особенно показано при ночном типе приступов, чтобы не допустить резкого падения концентрации препарата за время сна. Наличие острой или интермиттирующей порфирии является также противопоказанием к применению карбамазепинов.

Бензодиазепины относятся к транквилизаторам, однако обладают и противоэпилептическим свойством. Особенно это относится к клоназепаму (ривотрилу, антелепсину, стазепину), имеющему широкий спектр действия. Недостатками его являются формирование зависимости, а также характерные при применении его у маленьких детей побочные действия в виде расстройств координации, эмоциональной неустойчивости, утомляемости, раздражительности, нередко достигающих психотического уровня. Поэтому показания к клоназепаму ограничиваются приступами, резистентными к другим противоэпилептическим средствам (атипичные абсансы, синдром Леннокса — Гасто, психомоторные приступы невисочной локализации, полиморфные комплексные парциальные и полиморфные генерализованные судорожные приступы). У детей важно начинать лечение с малых доз, индивидуально подбирать оптимальные дозы или применять малые дозы в комбинации с другими препаратами.

Сибазон (седуксен, реланиум) обладает слабым антипароксизмальным свойством при систематическом применении внутрь (формирует зависимость), однако незаменим, являясь препаратом 1-го выбора, для купирования серии приступов или эпилептического статуса. Его вводят парентерально (внутримышечно или внутривенно) или ректально в клизме или специальных тюбиках (диазепам-деситин — ректальный тюбик). См. табл. 2 и лечение эпилептического статуса.

Из других противоэпилептических средств у детей применяют хлоракон, фенакон, отличающиеся крайне малой токсичностью. Более эффективны в сочетании с барбитуратами, дифенином при маловыраженных, атипичных приступах, иногда кивках, миоклонии.

Ламиктал (ламотриджин) — один из новых противоэпилептических препаратов. В его механизме действия существенным звеном является уменьшение возбуждающих влияний глутаматной системы. Обладает широким спектром действия при различных эпилептических синдромах (а не только парциальных, как предполагалось вначале). Применяют у детей главным образом в комплексе с другими противосудорожными препаратами, в частности вальпроатами. Высокая эффективность установлена при генерализованных формах (типичные и атипичные абсансы, синдром Леннокса — Гасто, у 25 % детей с резистентными инфантильными спазмами, лобными психомоторными приступами).

- Читать далее "Хирургическое лечение эпилепсии. Лечение эпилептического статуса."