Задачи экстренной торакотомии. Возможности

В литературе, посвященной экстренной торакотомии, трудно разобраться, вероятно, из-заразногласий в терминологии. В результате, нет единого мнения о специфических показаниях к экстренной торакотомии, а также определении признаков жизни.

В наших статьях на сайте экстренной считается торакотомия, выполняемая в отделении неотложной помощи пациентам, поступающим в терминальном состоянии. Иногда термин «экстренная торакотомия» используется вместо понятия «реанимационная торакотомия»; однако экстренную торакотомию не следует путать с торакотомией, которая выполняется в операционной или отделении интенсивной терапии (ОИТ) через несколько часов после повреждения в связи с ухудшением физиологического состояния.

Ценность экстренной торакотомии и показания к ней при проведении реанимационных мероприятий могут также быть неясными из-за разнообразия показателей, используемых для характеристики физиологического состояния пациента, которое необходимо оценить до выполнения торакотомии. Поскольку существует широкий диапазон показаний, по которым экстренная торакотомия выполняется в различных травматологических центрах, сравнения результатов этого вмешательства затруднено.

Авторы под отсутствием признаков жизни понимают невозможность определения артериального давления, дыхательных или двигательных усилий, электрической активности сердца и реакции зрачков (то есть, клиническую смерть). У пациентов с отсутствием жизненно важных функций не определяется пульс, но у них отмечается электрическая активность, дыхательные усилия и реакция зрачков.

Главные задачи экстренной торакотомии:
1) ликвидировать тампонаду перикарда;
2) остановить сердечное кровотечение;
3) остановить внутригрудное кровотечение;
4) устранить массивную воздушную эмболию;
5) выполнить открытый массаж сердца, и
6) временно пережать нисходящий отдел грудной аорты.

В сочетании эти мероприятия призваны бороться с основной причиной сердечно-сосудистого коллапса, развившегося вследствие механических причин или выраженной гиповолемии.

экстренная торакотомия

Устранение тампонады перикарда и остановка сердечного кровотечения

Самый высокий уровень выживаемости после экстренной торакотомии наблюдается у больных с проникающими ранами сердца, особенно в комбинации с тампонадой перикарда. Раннее распознавание тампонады сердца, быстрая декомпрессия перикарда и остановка кровотечения из сердца— ключевые составляющие успешно выполненной экстренной торакотомии, а также выживания пациентов после проникающих ранений сердца. Выход крови из поврежденного сердца, независимо от механизма травмы, приводит к развитию тампонады.

Повышение интраперикардиального давления приводит к нарушениям гемодинамики и перфузии сердца. Эти нарушения формируются и осуществляется в три стадии. Первоначально, увеличение перикардиального давления ограничивает диастолическое наполнение желудочков и уменьшает субэндокардиальный кровоток.15 Сердечный выброс при этом поддерживается за счет компенсационной тахикардии, увеличения системного сосудистого сопротивления и повышения центрального давления (то есть, давления наполнения желудочков).

На промежуточной стадии тампонады возрастающее перикардиальное давление еще больше угнетает диастолическое наполнение, снижает ударный объем и коронарную перфузию, приводя к уменьшению сердечного выброса. Хотя относительно удовлетворительный уровень артериального давления может ввести врача в заблуждение, тем не менее, становятся очевидными едва различимые признаки шока (например, беспокойство, потоотделение и бледность). На заключительной стадии тампонады компенсационные механизмы выходят из строя, поскольку интраперикардиальное давление становится почти равным давлению наполнения желудочков.
Это приводит к остановке сердца, т. к. развивается глубокая недостаточность коронарной перфузии.

Классическая картина клинических проявлений (триада Бека) редко наблюдается в отделении неотложной помощи; поэтому врач должен быть очень внимательным при осмотре пациентов с проникающей травмой туловища и предусмотреть возможность быстрого вмешательства. На первых двух стадиях тампонады сердца у пациента контролируют состояние дыхательных путей, возмещают объем с целью увеличения конечно-диастолического давления (преднагрузки) и выполняют перикардиоцентез.

На третьей стадии тампонады пациенту с глубокой гипотензией (систолическое артериальное давление < 60) должна проводиться экстренная торакотомия для эвакуации крови из перикарда, а не перикардиоцентез. После устранения тампонады ее источник, учитывая имеющиеся повреждения, можно устранить при соответствующих вмешательствах.

этапы и последовательность торакотомии

Остановка внутригрудного кровотечения

Угрожающее жизни внутригрудное кровотечение развивается менее чем у 5% пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи после проникающего повреждения. У пациентов с тупой травмой оно наблюдается значительно реже. К наиболее частым повреждениям относятся проникающие ранения ворот легких и крупных сосудов; реже встречаются рваные повреждения нисходящей части грудной аорты с выраженным разрывом или проникающие ранения сердца, для которых характерно обильное кровотечение через рану перикарда.

Повреждения сосудов легких или крупных внутригрудных сосудов сопровождаются высоким уровнем смертности, связанным с тем, что прилегающие ткани не в состоянии сдержать распространение кровотечения; механизм сосудистого спазма также оказывается неэффективным. Каждая половина грудной клетки может быстро вместить более 50% общего объема циркулирующей крови. При этом явные физикальные признаки геморрагического шока развиваются не сразу.

Поэтому нужно очень внимательно наблюдать за пострадавшими с проникающей травмой туловища, особенно теми, у кого наблюдается гемодинамическая декомпенсация. Пациентам с обильно кровоточащими ранами требуется экстренная торакотомия с быстрой остановкой кровотечения.

Выполнение открытого массажа сердца

Наружный массаж сердца обеспечивает приблизительно 20-25% исходного минутного сердечного выброса и 10-20% нормальной перфузии мозга. Этот уровень перфузии жизненно важных органов может обеспечить приемлемый коэффициент выживаемости в течение 15 минут. Однако немногие пациенты с нормальной температурой тела переживают 30 минут закрытого массажа сердца. Кроме того, на моделях неадекватного внутрисосудистого объема (гиповолемический шок) или ограниченного наполнения желудочков (перикардиальная тампонада) наружный массаж сердца не смог увеличить артериальное давление или обеспечить адекватную системную перфузию; в результате, низкий диастолический объем и низкое диастолическое давление привели к неадекватной коронарной перфузии. Поэтому, закрытый массаж сердца не эффективен при посттравматическом кардиопульмональном шоке. Единственным способом спасти пострадавшего с неэффективным состоянием кровообращения является экстренная торакотомия.

экстренная торакотомия

Пережатие грудной аорты

Существует два довода за временное пережатие грудной аорты у пациента с массивным кровотечением. Во-первых, у больных с геморрагическим шоком пережатие аорты способствует перераспределению ограниченного объема крови к миокарду и мозгу. Во-вторых, у пациентов, получивших повреждение органов брюшной полости, при пережатии аорты стабилизируется состояние, т. к. уменьшается потеря крови ниже диафрагмы.

Временное пережатие грудной аорты увеличивает диастолическое давление в аорте и систолическое давление в сонных артериях, повышая коронарную и церебральную перфузию. Исследования на собаках показали, что индекс работы левого желудочка при одном сокращении и сократимость миокарда в ответ на пережатие грудной аорты во время гиповолемического шока увеличиваются. Это улучшение функции миокарда развивается без повышения давления заклинивания в легочных капиллярах или существенного изменения системного сосудистого сопротивления. Таким образом, улучшение коронарной перфузии, вызванное увеличением аортального диастолического давления, по-видимому, является причиной наблюдаемого усиления сократимости.

Экспериментальные данные показывают, что временное пережатие аорты имеет значение у пациентов с шоком, развивающимся вследствие неторакальной травмы, и у больных с продолжающимся шоком после ушивания раны сердца или других сильно кровоточащих ран. Действительно, пережатие нисходящей части грудной аорты, как представляется, стимулирует восстановление спонтанного кровообращения после сердечно-легочной реанимации.

Получены сообщения об эффективности реанимационных мероприятий с применением экстренной торакотомии у больных с геморрагическим шоком и даже остановкой сердца, вызванной травмой конечностей и шеи. В этих ситуациях экстренная торакотомия может являться выжидательной мерой, пока объем циркулирующей крови (ОЦК) пациента не будет возмещен переливанием препаратов крови. Однако как только объем крови будет восстановлен, необходимо удалить зажим с аорты.

Пережатие грудной аорты у нормоволемического пациента может представлять опасность из-за увеличения потребности миокарда в кислороде вследствие увеличения системного сосудистого сопротивления. При выполнении этого вмешательства необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку значительно возрастают метаболические затраты, а также отмечается незначительный риск параплегии, связанный с манипуляцией. Однако у тщательно отобранных пациентов пережатие аорты может эффективно перераспределить объем крови до тех пор, пока нет возможности начать инфузионную терапию и остановить кровотечение. Как правило, в течение 30 минут необходимо полностью удалить аортальный зажим или переместить зажим ниже почечных сосудов; переносимость кишечником нормотермической ишемии составляет 30-45 минут.

Лечение при венозной воздушной эмболии

Венозная воздушная эмболия может быть едва заметным состоянием, которое развивается после травмы груди, и, вероятно, возникает намного чаще, чем диагностируется. Клиническая картина чаще всего проявляется у пациента с проникающим повреждением грудной клетки, при этом у него резко развивается глубокая гипотензия или остановка сердца после эндотрахеальной интубации и вентиляции с положительным давлением.

Образующиеся при травме соединения альвеол и венозного русла приводят к появлению воздушных эмболов, которые мигрируют в систему коронарных артерий; любое сопротивление коронарному кровотоку вызывает общую ишемию миокарда и приводит к шоку. Увеличение продукции воздушных эмболов связано с основным физиологическим механизмом — относительно низкое давление в легочных венах, связанное с внутригрудной потерей крови, и высокое бронхоальвеолярное давление из-за вспомогательной вентиляции с положительным давлением. Сочетание этих факторов способствует увеличению градиента для поступления воздуха в вены легкого. Хотя подобный процесс чаще наблюдается при проникающей травме, он может развиться у больных с разрывами паренхимы легкого.

Выполнение экстренной торакотомии с пережатием ворот легкого предотвращает дальнейшее распространение легочной венозной воздушной эмболии. Торакотомия со вскрытием перикарда также оказывается эффективной благодаря доступу к желудочкам сердца. Пациенту при этом вмешательстве придают положение Тренделенбурга (чтобы уловить воздух в верхушке желудочка), после чего выполняют игольную аспирацию для удаления воздуха из камер сердца. Кроме того, энергичный массаж сердца может способствовать растворению воздуха, уже проникшего в коронарные артерии.
Аспирация из корня аорты производится для того, чтобы устранить какие-либо воздушные скопления; также может быть предпринята аспирация иглой непосредственно из правой коронарной артерии.

- Рекомендуем для вас нашу статью "Эффективность экстренной торакотомии. Выживаемость"

Оглавление темы "Переливание компонентов крови пациентам с травмой":
  1. Группы крови донора и реципиента. Совместимость
  2. Передаваемые при переливании крови заболевания. Степени рисков
  3. Трансфузионные реакции при переливания крови. Экстренные и отсроченные
  4. Массивная трансфузия. Диагностика и лечение
  5. Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких (СОППЛ). Связанная с трансфузией иммуносупрессия
  6. Аутотрансфузия крови. Преимущества
  7. Рекомбинантный эритропоэтин и заменители эритроцитов. Преимущества и недостатки
  8. Гемотрансфузии пациентам с травмой. Преимущества и недостатки
  9. История экстренной торакотомии. Эффективность операции
  10. Задачи экстренной торакотомии. Возможности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: