Отсроченную или вторичную хирургическую обработку костной раны применяли уже в начальном периоде Великой Отечественной войны [Каплан А. В., Корнев П. Г.]. Активная хирургическая тактика при гнойных процессах в мирное время разрабатывается и рекомендуется Институтом хирургии им. А. В. Вишневского (М. И. Кузин, Б. М. Костюченок), ЦИТО (А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, 3. И. Уразгельдеев, О. Н. Маркова, В. И. Лебедев, В. С. Бирюков), Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (К. М. Лисицын, Ю. Г. Шапошников, А. Н. Беркутов, И. И. Дерябин, С. С. Ткаченко), Институтом скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (В. П. Охотский, И. Ф. Бялик и др.).

Отсроченная или вторичная хирургическая обработка должна быть полноценным оперативным вмешательством, начинающимся с создания широкого хирургического подхода. Все нежизнеспособные ткани, патологические грануляции, свободно лежащие костные отломки должны быть иссечены и удалены, а явно нежизнеспособные концы основных фрагментов кости резецированы. Необходимо тщательно обследовать рану, в которой нередко имеются боковые карманы или затеки, уходящие кверху или книзу по межмышечно-фасциальным влагалищам. Все они должны быть вскрыты, санированы, а затем полноценно дренированы.

Хирург всегда стоит перед дилеммой — не эставить в ране мертвых тканей, но и не удалить из нее жизнеспособные гкани, столь необходимые для полноценной регенерации кости и заживления мягких тканей. Однако определение степени жизнеспособности или нежизнеспособности ткани, особенно костной, представляет нелегкую задачу, и она решается тем правильнее, чем большим опытом обладает оперирующий, поскольку пока нет абсолютных объективных критериев степени жизнеспособности тканей в ране. При хронических остеомиелитах со свищами помогает введение в свищ 1—3% спиртового раствора метиленового синего. В острых случаях этот способ менее пригоден, хотя иногда может оказаться полезным.

Хирургическая, самая важная, часть операции не обеспечивает, однако, полной санации раны. Операция должна включать также очистку раны дополнительными физическими методами воздействия. Для этого промывают ее перекисью водорода и другими антисептиками, воздействуют обычной или пульсирующей струей жидкости, вакуумируют раны и озвучивают ультразвуком какой-либо антисептический раствор, которым заполняется рана (используют обычные ультразвуковые приборы, которыми оснащены травматологические и ортопедические отделения).

Современная активная хирургическая тактика при воспалительных гнойных процессах предполагает дренирование раны приточно-отсасывающими дренажами. Этот важный вспомогательный метод описан в разделе «Основные принципы и методы лечения». Здесь лишь отметим, что дренажи должны быть введены так, чтобы обеспечивать отток из всех отделов раны. Для этого иногда приходится вводить две, иногда даже три, пары трубок. Уход за дренажами требует определенных навыков и высокой квалификации персонала. Рана у подавляющего большинства больных ушивается наглухо и, как правило, заживает первичным натяжением.

У больных, у которых по характеру раны или по другим обстоятельствам хирургическая обработка не была выполнена в полном объеме, может быть использован открытый способ ведения раны с тампонадой ее по Микуличу. После удаления салфетки чистую гранулирующую рану ушивают, иногда с активным ее дренированием. Этот второй, заключительный, этап операции должен сопровождаться тщательным осмотром всей раны. Если обнаружены лишенные надкостницы концы отломков кости или участок омертвевших сухожилий, они дополнительно резецируются. Ушивание раны не следует откладывать надолго. Оптимальный срок 8—12 дней. При более длительных сроках начинается процесс ретракции раны.

Края ее становятся малоподвижными, неподатливыми, и при попытке ушить ее могут встретиться непреодолимые трудности. Сдерживает этот процесс уплотнения краев раны пирогеналотерапия.

Пирогенал, вводимый по обычной схеме (внутримышечно 1 раз в день, начиная с дозы 25 МПД; ежедневно увеличивают дозу на 25 МПД до 200—250 МПД; всего 30 инъекций на курс), регулирует процесс рубцевания раны и, как показывает наш клинический опыт, существенно улучшает ситуацию. В тех случаях, когда дефект кожи велик и рану нельзя ушить, ее ведут по Микуличу. Если же рана невелика и активно эпителизируется по краям, то она заживает самостоятельно и у большинства больных производят раннюю кожную пластику расщепленными аутотрансплантатами.

Мы хотели бы подчеркнуть, что тампонада по Микуличу особенно целесообразна при наличии в ране синегнойной инфекции. Известно, что местная синегнойная инфекция в небольшой гранулирующей ране существенно не влияет на процессы заживления и не является большим препятствием для свободной кожной пластики. Вместе с тем в случае ушивания даже хорошо гранулирующей раны при наличии в ней синегнойной палочки, как правило, рана вторично нагнаивается. Весьма упорно протекают и «синегнойные остеомиелиты».

Приводим клиническое наблюдение, которое также свидетельствует, что показания к сохраняющей конечность операции были определены неправильно и не были учтены все клинические данные, в том числе и характер микрофлоры.

Больной К., 55 лет, считает себя больным с 1991 г., когда получил огнестрельное ранение левой голени. Развился остеомиелит, который периодически обострялся. Больной был повторно многократно оперирован в различных больницах г. Москвы. В мае 2007 г. наступил патологический перелом большеберцовой кости. В одной из московских больниц произведены резекция целого сегмента диафиза большеберцовой кости и замещение дефекта аллогенным костным трансплантатом. Послеоперационный период осложнился нагноением и некрозом краев послеоперационной раны, и больной был переведен в ЦИТО.

При поступлении в ЦИТО общее состояние больного вполне удовлетворительное. На передней поверхности средней трети левой голени имеется обширная рана с некротическими налетами, на дне которой виден костный аллотрансплантат. Из раны выделяется значительное количество зеленоватого оттенка гноя. В посеве выявлен рост синегнойной палочки, чувствительной к гентамицину. От предложенной ампутации больной отказался и 14/VII 2007 г. ему была произведена обширная резекция диафиза большеберцовой кости с удалением множества секвестров и аллотрансплантата. Рану тампонировали по Микуличу. При перевязках ее засыпали борной кислотой и полимиксином. Проводили антибиотикотерапию гентамицином.

Предполагали, что после заживления раны и ликвидации нагноительного процесса будет произведен синостоз между берцовыми костями. Однако ликвидировать нагноительный процесс не удалось. Повторные операции на проксимальном и дистальном фрагментах большеберцовой кости, в которых развивался остеомиелитический процесс, не привели к ликвидации остеомиелита.

В июне 2008 г. произошел патологический перелом малоберцовой кости. Надежды на сохранение конечности не осталось, и больному была произведена ампутация бедра на границе средней и нижней трети. По-видимому, с самого начала после поступления больного в ЦИТО нужно было настойчиво предлагать ему ампутацию голени.

- Читать далее "Лечение ранений при внутрисуставных и метаэпифизарных переломах"

1. Течение и лечение гнойного раневого процесса при травме
2. Пример лечения гнойных осложнений ран в травматологии
3. Лечение ранений с обнаженной костью - принципы
4. Отсроченная и вторичная хирургическая обработка костной раны - принципы
5. Лечение ранений при внутрисуставных и метаэпифизарных переломах
6. Течение и лечение гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
7. Пример лечения гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
8. Тактика лечения остеомиелита после остеосинтеза
9. Тактика лечения свища после остеосинтеза перелома
10. Лечение гнойных осложнений в области спиц компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова