Вторичная резекция коленного сустава

Вторичная резекция коленного сустава

Вторичная резекция занимает большое место при лечении более тяжелых форм инфицированных повреждений коленного сустава.
Изучение конечных исходов показывает, что очень часто артротомия не приводит к успеху. Стремление ограничиться артротомией при гнойном раневом артрите коленного сустава часто бывает обусловлено желанием сохранить длину конечности и подвижность в суставе. Однако анкилоз является обычным следствием гнойных синовитов, особенно после артротомии. К тому же нормальная длина конечности при анкилозе коленного сустава в функциональном отношении хуже, чем укороченная на 2—2,5 см.

По мнению большинства хирургов, при тяжелых гнойных гонитах там, где артротомия не может помочь, вторичная резекция приостанавливает развитие сепсиса, позволяет спасти жизнь больного и сохранить конечность.
Необоснованное расширение показаний к вторичной артротомии, излишний консерватизм, пассивность и промедление могут повлечь за собой потерю конечности и даже гибель пострадавшего.

Вторичная резекция, особенно ранняя, безусловно, показана во всех случаях гнойных процессов в коленном суставе при обширном повреждении костей, а также при особо тяжелом течении, запущенности гнойного гонита и при остеомиелитических изменениях суставных концов кости. То же относится и к гнойным воспалениям коленного сустава с наличием значительной раны мягких тканей и ограниченным повреждением кости: и здесь артротомия часто не дает желаемого успеха, поскольку в разрушенном участке суставного конца гнездится очаг инфекции [Каплан А. В., Брегадзе И. Л., Вайнштейн В. Г. и др.].

В отдельных случаях, при достаточных иммунологических защитных силах организма, позволяющих больному хорошо переносить длительный лихорадочный период, неизбежный при артротомии, можно получить благоприятный результат с анкилозом сустава без укорочения конечности. Если же воспалительный процесс развивается при значительном повреждении суставных концов кости и протекает с выраженными явлениями интоксикации, следует как можно скорее сделать вторичную резекцию коленного сустава.

В тех случаях, когда по характеру костных повреждений и развивающейся инфекции в коленном суставе есть все предпосылки для образования в нем в будущем анкилоза, вторичная резекция сустава является чрезвычайно подкупающим методом лечения по сравнению с артротомией. К ее преимуществам относят радикальность оперативного вмешательства, при котором удаляются сразу все пораженные ткани и тем самым предотвращается развитие тяжелых септических и гнойных осложнений и быстро ликвидируются явления интоксикации.

Послеоперационный период при резекции сустава у больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений в условиях проведения комплексного общего и Местного лечения протекает благоприятнее, чем при артротомии. При применении этого метода удается снизить как процент ампутаций, так и летальность.

Внутрисуставные переломы коленного сустава с гнойным гонитом, при которых показана резекция коленного сустава.
а, б — эпифизарная экономная резекция; в — типичная резекция; г — обширная резекция или ампутация.

Резекцию следует производить до развития истощающего остеомиелита суставных концов; при этом необходимо удалять все пораженные поверхности сустава. Параартикулярные и капсульные флегмоны не всегда служат противопоказанием к резекции. Она может быть произведена в разные сроки от момента травмы, в том числе и в поздние — через 3—4 мес и более, если состояние больного позволяет прибегнуть к этой операции.

Резекция сустава является далеко не столь травматичным, сложным и длительным вмешательством, чтобы было много противопоказаний к нему. Не обоснован отказ от вторичной резекции сустава, основанный на представлении о том, что нельзя пилить здоровую кость в инфицированном поле. Обычно после вторичной резекции поверхность распилов покрывается здоровыми грануляциями и кость хорошо срастается, общее состояние пострадавших быстро улучшается.

При вторичной резекции должны быть иссечены все гнойные некротические ткани. Большинство хирургов применяют лоскутный V-образный разрез типа Текстора либо Н-образный разрез Вредена. Удаляют капсулу сустава, мениски и крестообразные связки. Синовиальную оболочку также по возможности удаляют, однако отдельные неповрежденные ее части могут быть оставлены. При иссечении синовиальной оболочки в задней части необходимо соблюдать большую осторожность, так как можно ранить подколенную артерию. Поврежденный надколенник рекомендуется удалять, а неповрежденный — в некоторых случаях оставляют, поскольку его можно использовать при последующей пластике сустава, или спиливают заднюю поверхность целого надколенника и фиксируют к передней поверхности резецированного сустава.

Необходимо по возможности экономно и вместе с тем радикально спиливать поврежденные концы кости и добиваться, чтобы не было диастаза между бедренной и большеберцовой костью. Для этого разрушенный участок кости после пересечения крестообразных и боковых связок спиливают пилой.

Удаление мыщелков лучше всегда производить атипично, выпиливая один либо оба разрушенных мыщелка бедра и большеберцовой кости. После этого спиливают неповрежденные суставные поверхности с таким расчетом, чтобы верхние и нижние спиленные поверхности хорошо примыкали друг к другу. При повреждении двух разноименных мыщелков (бедра и голени) их спиливают по типу русского замка.

В. Ф. Войно-Ясенецкий, чтобы избежать больших укорочений конечности, отказался от типичных резекционных распилов и спиливал только пораженные остеомиелитом части мыщелков, снимал суставной хрящ на уцелевших мыщелках и таким путем добивался их одностороннего анкилоза. Когда кариозный процесс ограничивался хрящами и не проникал в губчатое вещество эпифизов, он удалял суставные хрящи с обеих костей. Благодаря сохранившейся форме и хорошей адаптации мыщелков последние при наложении гипсовой повязки не смещались, и наступал анкилоз. При атипичных распилах нужно следить, чтобы они не вышли косыми, иначе кости срастаются под углом. Небольшие остеомиелитические очаги на поверхности распила автор удалял острой ложкой или долотом.

При экономном выпиливании укорочение конечности минимальное. В случае разрушения только одного суставного конца кости хрящ на другом суставном конце, по мнению М. И. Куслика, служит хорошим барьером, препятствующим распространению инфекции на этот суставной конец. Автор также считал, что возможное несращение костей не является доводом в пользу спиливания неповрежденной суставной поверхности, если принять во внимание, что после ликвидации воспалительного процесса можно применить костнопластический остеосинтез. Однако сохранить подвижность в коленном суставе при частичных резекциях можно лишь в тех случаях, когда суставные поверхности обоих мыщелков бедра и голени целы. Удаление даже одного из мышелков может резко нарушить функцию конечности, ее статику — образуется genu valgum или genu varum и развиваются тяжелые формы деформирующего артроза.

Резекция коленного сустава:
а — лоскутный разрез Textor; б — спиливание мыщелков бедренной кости; в - спилены мыщелки бедренной и большеберцовой костей спилены.

М. Н. Ахутин и И. А. Криворотое и некоторые другие авторы считали, что если дефект в результате резекции превышает 6—7 см, надо сразу производить ампутацию. Однако большинство хирургов и травматологов придерживаются другой точки зрения и не рекомендуют столь ограничивать предел диастаза, считая, что при определенных показаниях можно оставлять дефект 10 см и более. Такое укорочение в дальнейшем можно компенсировать ортопедическими аппаратами и обувью либо устранять пластическими операциями. Резекция коленного сустава в пределах 10—11 см не дает возможности сблизить концы кости и произвести артродез. Однако при современных методах лечения угроза образования таких дефектов не является противопоказанием к обширным резекциям, поскольку имеется возможность получить сращение и удлинить конечность с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

При ранениях с трещинами костей, идущими далеко от очага разрушения, в ряде случаев удается выпилить очаг повреждения, не тронув идущие от него «добавочные» изломы. Удаление инородных тел из полости сустава, а также внедрившихся в кость производят одновременно с резекцией.

После резекции рану промывают растворами антисептических средств, вакуумируют, подвергают ультразвуковой обработке, затем в нее засыпают порошок препарата КФ. Вставляют через специальные отверстия силиконовую трубку для промывания раны и активного отсасывания секрета раны в течение 12—15 дней и более, до тех пор, пока промывная жидкость станет чистой. Одновременно проводят комплексную терапию (антибиотикотерапия, переливание крови и др.). С помощью заранее введенных дренажей обеспечивают постоянную или перманентную приточно-вакуумную аспирацию из раны. Гипсовая иммобилизация продолжается до костного сращения 2,5—3,5 мес. Более быстрого сращения можно достигнуть, применив после ликвидации острых явлений компрессионно-дистракционный метод лечения.

При тяжелой инфекции или особых показаниях рану можно рыхло тампонировать и уложить конечность в полусогнутом положении на двухплосткостную шину. Через несколько дней, когда состояние раненого улучшится, тампоны удаляют, рану зашивают и накладывают гипсовую повязку или компрессионно-дистракционный аппарат.

Обобщая изложенное, следует сказать, что результаты резекции всегда будут хорошими, если операцию производят своевременно и по правильным показаниям. Тяжесть инфекции и тяжелое состояние больного не только не служат противопоказанием к радикальной операции, но, напротив, являются самым настоятельным показанием к ней.

При обширных разрушениях суставных концов, особенно большеберцовой кости, остеоартритах и далеко зашедшей капсульной флегмоне, осложнившей костные повреждения, если состояние больного удовлетворительное, можно производить тотальную резекцию. Однако при тяжелом общем состоянии (сепсис) больного с капсульной флегмоной, панартритом и обширным разрушением сустава резекция сустава не спасает положения — в таких случаях следует прибегнуть к ампутации.

- Читать далее "Ампутация при гнойном артрите коленного сустава"

Оглавление темы "Лечение гнойных артритов":