Воспаление костного мозга - медуллит

По вопросу о возможности воспаления костного мозга (медуллита) при остеомиелите, возникшем экзогенным путем, на протяжении многих лет велась острая дискуссия. Под сомнение ставилась сама возможность огнестрельного остеомиелита, т. е. костного воспалительного процесса, при котором в гнойно-воспалительный процесс вовлекается костный мозг, как это имеет место при гематогенном остеомиелите. Отсюда возникал и второй вопрос — в какой мере научно обоснован термин «огнестрельный остеомиелит» и не следует ли этому процессу дать другое название.

Основные расхождения касались самой природы патологоанатомических изменений в патогенезе остеомиелита, прежде всего огнестрельного происхождения. И. В. Давыдовский поднял вопрос о «примате» тканевого фактора и о том, может ли вообще воспаляться костная ткань и ткань костного мозга, не является ли так называемый остеомиелит «некрозом с начала до конца». Однако эта крайняя точка зрения не получила всеобщего признания.

Спорными являлись не только характер изменений при остеомиелите, но и сроки их появлений. Большое внимание уделяли клинико-рентгенологической картине и классификации костно-раневых процессов при остеомиелите.

На XXV Всесоюзном съезде хирургов и в монографиях и трудах А. П. Авцына, В. Д. Ангелевича, Т. Я. Арьева, Л. М. Брускина, Н. Н. Приорова, М. И. Куслика, П. Г. Корнева, А. Г. Лидского, М. О. Фридланда и др. подведены итоги обсуждения этой проблемы и сделаны обобщения, позволяющие лучше понять патогенез костного гнойно-некротического и гнойно-воспалительного раневого процесса, называемого огнестрельным остеомиелитом.

Основные материалы, позволившие объяснить сущность процесса в кости и вооружившие аргументами против термина «огнестрельный остеомиелит», дали морфологические исследования, которые проводили преимущественно в поздние сроки после ранения, при хроническом остеомиелите. Они показали полное отсутствие или наличие лишь небольших воспалительных изменений костного мозга в ближайших к гнойному очагу участках.

Общеизвестна исключительная устойчивость костного мозга к раневой инфекции, способность к ограничению патологического процесса и его восстановлению [Генке А. В.]. Это особенно относится к желтому костному мозгу диафиза длинных трубчатых костей, который отличается ареактивностью. В губчатых отделах красный костный мозг более чувствителен к инфекции.

По мнению С. М. Дерижанова, И. В. Давыдовского и др., живой костный мозг неспособен к воспалению; он или атрофируется, или погибает. М. К. Даль, Т. В. Чайка и др. считали, что из этого правила бывают исключения.
Однако поврежденный костный мозг не только теряет устойчивость к инфекции, но и является прекрасной средой для развития гнойной и гнилостной инфекции.

остеомиелит

Гнойно-воспалительный процесс в поврежденном костном мозге, в особенности при диафизарных переломах кости, в отличие от гематогенного остеомиелита ограничивается ближайшими к зоне повреждения участками. При ограниченных повреждениях обычно через 2—3 дня после ранения в костном мозге наряду с изменениями, связанными с травмой и некрозом, в неповрежденных участках, близлежащих в зоне повреждения, появляются мало выраженные и быстро исчезающие реактивные воспалительные изменения. Вскоре между здоровым и пораженным участком костного мозга образуется грануляционный вал.

Костномозговой канал концов основных отломков диафиза отграничивается соединительнотканным барьером от воспалительного очага зоны повреждения, и под его защитой неповрежденный костный мозг сохраняет свою жизнеспособность [Корнев П. Г., Даль М. К., Смолянников А. В., Авцын А. П., Гаршин В. Г. и др.]. В дальнейшем образуется костная мозоль и в ряде случаев формируются изолированные длительно существующие очаги гноеобразования.

Ограниченные гнойные и остеомиелитические очаги могут возникать и в отдаленных от зоны раневого канала участках кости в связи с контузией или распространением инфекции по ее трещинам.

Наиболее изучены изменения при хроническом остеомиелите; наблюдения проводили во время Великой Отечественной войны в тыловых госпиталях. В связи с этим многие авторы связывали с понятием огнестрельного остеомиелита только хронические его формы и считали, что острые огнестрельные остеомиелиты во время Великой Отечественной войны были редкостью. Между тем, основываясь на личном большом опыте, мы можем утверждать, что во фронтовых условиях (А. В. Каплан и др.) при ранних остро и бурно протекающих гнойно-гнилостных и гнойно-некротических воспалительных раневых осложнениях нередко наблюдалось как ограниченное, так и распространенное гнойное и гнилостно-некротическое поражение костного мозга, особенно при многооскольчатых диафизарных огнестрельных переломах бедренной и большеберцовой костей, а также метафизарных переломах, преимущественно нижних конечностей.

Борьба с грозной формой острого гнойно-некротического раневого осложнения проводилась довольно успешно путем раннего хирургического вмешательства. Применяли вторичную хирургическую обработку ран, которая сопровождалась удалением костных отломков, поднадкостничной резекцией диафиза кости, резекцией суставов и т. п. Использовали также общие меры борьбы с инфекцией (сульфаниламидные препараты, бактериофаги, переливания крови, вливания изотонического раствора хлорида натрия, раствора глюкозы и др.). При своевременном активном лечении удавалось спасти не только жизнь раненого, но и его конечность.

В крайне тяжелых случаях осуществляли ампутацию или экзартикуляцию конечности. На удаленных конечностях костный мозг был поражен гнойным и гнилостным процессом.

Хирурги, наблюдавшие при огнестрельных переломах бурно и тяжело протекающий период костных раневых осложнений с ограниченным или распространенным поражением костного мозга, не фиксировали этого в историях болезни; обычно ставился диагноз сепсиса или септического состояния, при этом указывали лишь локализацию и вид огнестрельного перелома. Это относится и к случаям, когда для спасения жизни больного предпринималась ампутация конечности: состояние костного мозга в ампутированной конечности также не описывали в истории болезни.

Однако многие хирурги (С. И. Банайтис, В. С. Левит, А. Н. Беркутов, А. А. Бочаров, П. Н. Напалков, А. В. Каплан) во время Великой Отечественной войны наблюдали в ранние сроки после огнестрельных переломов гнойные и гнилостные воспалительные процессы в костном мозге длинных трубчатых костей, особенно часто в отделах с губчатым строением, эпифизах и метафизах длинных трубчатых костей нижних конечностей, верхнем метафизе плечевой, пяточной и таранной костей, в тазовых костях и позвоночнике. Эти изменения характеризовались как острый остеомиелит (медуллит).

М. И. Куслик, располагающий большим числом наблюдений, в 20% случаев отметил острые формы остеомиелита и в 80% — «первично-хронической формы». Острые изменения костного мозга в период обострения хронического остеомиелита наблюдали А. Т. Лидский, М. О. Фридланд, Д. Г. Рохлин и др. Острые диффузные изменения костного мозга типа нёкрофлегмоны с тромбофлебитом или гнойным васкулитом в окружающих тканях, наступавшие вскоре после ранения (до 2 нед), описаны М. К. Далем и П. А. Авцыным.

Интересно, что Н. И. Пирогов в своем знаменитом труде «Начало военно-полевой хирургии» (том II, с. 123) писал: «...одним из самых частых убийственных следствий сложных переломов есть пиемия: она является или как остеомиелит, или как остеофлебит, или под видом общего гнойного диатеза». По его наблюдениям, в большинстве случаев острый огнестрельный остеомиелит с поражением костного мозга не переходил в хроническую форму в связи с гибелью больного, если она не была предупреждена ампутацией.

Естественно, что в настоящее время при открытых переломах, а также после операций на костях, когда используют современные методы предупреждения и лечения гнойных осложнений, прежде всего антибиотиками, острое течение раневого остеомиелита наблюдается редко.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Раневая инфекция в травматологии":
  1. Значение клеточного иммунитета при развитии раневой инфекции
  2. Значение антистафилококкового иммунитета при развитии раневой инфекции
  3. Реакция организма на раневую инфекцию - общая, местная
  4. Инфекционные осложнения открытых переломов костей - частота, факторы риска
  5. Инфекционные осложнения огнестрельных переломов костей - частота, факторы риска
  6. Инфекционные осложнения остеосинтеза переломов костей - частота, факторы риска
  7. Остеомиелит - причины, механизмы развития гематогенного остеомиелита
  8. Механизмы развития травматического остеомиелита - патогенез
  9. Частота травматического остеомиелита - эпидемиология
  10. Воспаление костного мозга - медуллит

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: