Внутриартериальное введение лекарств в лечении гнойных ран

Внутриартериальная инфузия лекарственных веществ эффективный способ лечебного воздействия на гнойный патологический очаг имеет в клинике все большее распространение. Его преимущества были многократно освещены в литературе и заключается в возможности создавать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарстенного вещества, в воздействии последнего на патологический очаг еще до того, как оно прошло через органы, выполняющие барьерную функцию (печень, легкие, лимфатические узлы). Кроме того, в магистральный сосуд можно вводить лекарственные вещества, улучшающие трофику тканей, микроциркуляцию (новокаин, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал и др.).

Инфузия лекарственного вещества в магистральный артериальный сосуд может осуществляться через катетер, введенный в артерию на определенный срок, или повторными пункциями артерии. Этот последний способ все же резко ограничивает возможность внутриартериальной лекарственной терапии. Большинство хирургов предпочитают катетеризацию артерии, что создает возможность вводить в нее нужные лекарственные вещества повторно (дежурной медицинской сестрой) или использовать постоянное капельное введение лекарственных смесей.

В 1952 г. Bonne с соавт. предложили катетеризировать магистральную артерию через какую-либо мелкую ее ветвь. Этот метод нашел довольно широкое распространение и особенно часто его применяют для катетеризации бедренной артерии через нижнюю надчревную [Арнаутов Л. Н., Светухин А. М., Кузин М. И., Костюченок Б. М. и Карлов В. А.]. В последние годы всеобщее признание и широкое распространение получил способ чрескожной пункции венозных и артериальных стволов по методу Seldinger, который имеет свои плюсы и минусы. Он больше напоминает манипуляцию, чем операцию, что для больного может иметь положительное психологическое значение, а для хирурга — только отрицательное: к катетеризации или пункции артерии всегда следует подходить как к серьезному оперативному вмешательству, требующему в первую очередь тщательного соблюдения правил асептики (мы наблюдали в одной из клиник г. Москвы возникновение у больного тяжелого гнойного коксита после попытки чрескожной пункции бедренной артерии).

Техника пункции артерии чаще всего предусматривает прокол двух стенок артерии и при медленном извлечении иглы обнаружение просвета артерии по пульсирующей струе артериальной крови и уже затем введение проводника через иглу и самого катетера в артерию. Прокол стенок артерии может стать причиной возникновения гематомы. Сама пункция артерии иногда представляет значительные технические трудности, особенно у людей с хорошо развитым подкожным жировым слоем. Пунктирующая игла может пройти не по центру сосуда, а близко к боковой стенке. В таком случае можно получить кровь в игле, но не суметь провести в просвет сосуда проводник.

Пунктировать магистральный сосуд можно только там, где он близко предлежит к кости и не прикрыт другими важными анатомическими образованиями (нервные стволы и др.). Иначе говоря, чрескожная пункция артерии возможна не на любом, а только на определенном участке тела.

Введение катетера в магистральный артериальный сосуд открытым способом имеет свои преимущества, главное из которых заключается в том, что хирург работает под контролем зрения, и это существенно снижает опасность возникновения гематомы в окружающих мягких тканях. Однако катетеризация артерии через ее боковую ветвь не лишена некоторых недостатков. Боковой сосуд должен быть определенного, но не очень маленького диаметра. Его выделение, как и выделение любой артерии, сопровождается спазмом сосуда, иногда резко выраженным, что затрудняет введение катетера. Боковую ветвь необходимо надсечь ножницами, при этом интима, как правило, подвертывается внутрь, что также затрудняет введение катетера в просвет сосуда.

При катетеризации магистрального сосуда через боковую ветвь катетер не всегда можно провести в нужном (дистальном или проксимальном) направлении, что во многих случаях может иметь существенное значение.

В отделении раневой инфекции ЦИТО разработана и используется следующая техника открытой катетеризации магистральных артерий: артериальный свод, в который требуется ввести постоянно действующий катетер, обнажают оперативным путем. Одну стенку обнаженной магистральной артерии пунктируют иглой, через которую в просвет артерии вводят проводник, а по нему катетер. Таким образом, мы как бы сочетаем два способа — открытый и по Seldinger. Преимущества такого способа нам кажутся существенными и заключаются они в следующем:
1) артерию можно катетеризировать на любом нужном уровне;
2) исключается возможность образования гематомы, так как все производится под контролем зрения;
3) нет необходимости искать и выделять мелкий сосуд, что может представлять технические трудности;
4) метод надежен и всегда осуществим;
5) попутно может быть легко произведена катетеризация магистральной вены, что избавляет тэт необходимости пункции подключичной вены.

внутриартериальное введение лекарств

Опишем некоторые технические детали метода. Хирургический подход к нужному артериальному стволу на заданном уровне осуществляют из небольшого разреза. Артерию на небольшом участке отделяют от адвентиции подведением к стенке артерии сомкнутого зажима и осторожного разведения его бранш вдоль артерии. Под выделенную артерию подводят изогнутый зажим, на котором артерию несколько приподнимают. Обычно в этот зажим мы захватываем небольшой марлевый шарик, что предотвращает выскальзывание зажима из-под артерий и может затруднить операцию.

Пункцию артерии осуществляют иглой без мандрена, но в просвет иглы еще до пункции артерии вводят проводник (леску). Если этого не сделать, то пульсирующая струя крови затруднит введение лески в иглу и может произойти ненужная кровопотеря. После введения лески в просвет сосуда иглу удаляют. На леску надевают катетер и проводят в просвет артерии.

При поражении костей таза или тазобедренного сустава катетер, введенный в бедренную артерию, мы обычно продвигаем в проксимальном направлении так, чтобы он прошел в общую подвздошную артерию, а при двустороннем поражении — в брюшную аорту.
Если рядом с катетером просачивается струя крови, артерию следует прижать марлевым тупфером на 5—8 мин и кровотечение останавливается.

Зажим, на котором лежит артерия, удаляют. Извлекают леску из просвета катетера и кончик катетера пережимают зажимом.
Катетер обычно выводят на кожу не через рану, а через отдельный прокол кожи рядом с разрезом. Со стороны кожи в этот прокол вводят зажим, который захватывает кончик катетера и выводит его наружу. Просвет катетера должен быть закрыт «замком», обязательной составной частью которого является игла, вводимая в просвет катетера. Игла по диаметру должна точно соответствовать просвету катетера и входить в него плотно (соответствие диаметра лески просвету катетера и иглы диаметру катетера определяют еще при подготовке к операции). Если же диаметр катетера оказался несколько больше, чем иглы, его можно уменьшить осторожным растяжением после разогревания в горячем изотоническом растворе хлорида натрия или на небольшом пламени.

Сразу же после введения катетера в артерию его заполняют раствором гепарина (5000 ЕД на 100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия). Если еще до заполнения гепарином в катетере образовался тромб, закрывающий весь его просвет, или пристеночный, его можно извлечь осторожным введением в просвет катетера лески, к которой тромб обычно легко фиксируется и вместе с ней извлекается. Можно попытаться удалить тромб отсасывающим движением поршня шприца. Те же технические приемы применяют и для катетеризации рядом лежащей вены. Рану послойно зашивают наглухо.

Катетеризация магистральной артерии и внутриартериальная инфузионная терапия были осуществлены нами у 125 больных с тяжелопротекающим нагноительным процессом в области костей и суставов. Внутриартериально вводят антибиотики, разрешенные для внутрисосудистого введения, в обычных дозах, сочетая с внутриартериальным капельным вливанием антисептических растворов — диоксидина, фурагина растворимого, слабых растворов аммиачного серебра (аммарген). Антисептические растворы, как правило, вводят медленно, в течение 5—6 ч. Для внутриартериального капельного введения лекарственных веществ использовали длинную раздвижную штангу, на которой ампулу или флакон с лекарственным препаратом поднимали на высоту до 2,5 м.

Ни в одном случае мы не наблюдали тромбоэмболических осложнений. Случайное выдергивание катетера во сне произошло у 2 больных. Ни у одного из них не было кровотечения через ранку, образовавшуюся после удаления катетера, или подкожной гематомы. По-видимому, кровотечение после удаления катетера останавливается самостоятельно.

Более грозным осложнением является выпадение иглы из катетера. В этих случаях возможно значительное кровотечение. Такое осложнение мы также наблюдали у 2 пациентов, в обоих случаях возникшее у больных с высокой температурой и связанное с разогреванием и размягчением полиэтиленового катетера. Для предупреждения этого опасного осложнения между «замком» катетера и кожей больного необходимо прокладывать слой салфеток. У обоих больных кровотечение было своевременно обнаружено и катетеры пережаты зажимами. Ликвидировать это осложнение можно также удалением катетера и прижатием артерии, чему обучен средний медицинский персонал отделения.

Максимальный срок пребывания катетера в артерии был 65 дней (средний — 2—3 нед). Пролежня в стенке артерии от катетера мы не наблюдали. Уход за артериальным катетером мало чем отличается от ухода за катетером, введенным в подключичную вену. После каждой инфузии лекарственного вещества в артерию через катетер в него вводят небольшое количество (20,0—100,0 ЕД) гепарина в 0,5% растворе новокаина; этот раствор должен заполнить катетер так, чтобы в нем не осталось крови. Все эти манипуляции осуществляют медицинские сестры, которые легко осваивают технику ухода за катетером и внутриартериального введения лекарств.

Наш опыт показывает, что внутриартериальный способ введения антибиотиков и других лекарственных веществ является наиболее эффективным. Однако он должен использоваться в сочетании с другими методами и не может заменить полноценное хирургическое вмешательство.

В последние годы появились работы о эндолимфатическом введении антибиотиков при гнойных осложнениях главным образом с локализацией в нижних конечностях, особенно голени. Антибиотики вводят в лимфатический сосуд в области второго межпальцевого промежутка стопы [Панченков Р. Т., Выренков И. В., Ярома И. В., Лирцман В. М., Имамалиев А. С, Шаповал А. И.].

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Лечение гнойных ран":
  1. Вакуумное лечение гнойной раны. Промывание раны
  2. Лечение гнойных ран ультразвуком и лазером
  3. Ферменты в лечении гнойных ран
  4. Дренирование гнойной раны. Тампонада по Микуличу
  5. Первичные, отсроченные, вторичные швы на рану
  6. Внутриартериальное введение лекарств в лечении гнойных ран

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: