Виды вывихов голени - механизмы вывиха в коленном суставе

Виды вывихов голени - механизмы вывиха в коленном суставе

Травматические вывихи голени возможны во всех направлениях. Поэтому смещения большеберцовой кости могут быть кпереди, кзади, кнаружи и кнутри. Следовательно, возможны смещенные формы. Довольно часто среди вывихов голени встречаются неполные смещения болынеберцовой кости, то есть подвывихи. В их числе бывает и стойкое ротационное смещение, так называемый ротационный подвывих.

Таким образом, следует различать шесть видов смещений при травматических вывихах голени: передние, задние, наружные, внутренние, ротационные и смешанные. Наиболее часто встречаются передне-наружные вывихи.

Прямой механизм вывихов голени прост и не требует пояснений. Вопрос о непрямом механизме возникновения каждого и» вышеприведенных вывихов нельзя считать полностью разрешенным. Большинство авторов считают, что для переднего вывиха необходима гиперэкстензия голени, а для заднего — гиперфлексия. Боковые смещения зависят от положения голени во время действия травмы в смысле абдукции, аддукции и ротации.

Однако с таким мнением полностью согласиться нельзя, ибо переразгибание голени не является обязательным условием для возникновения переднего вывиха, так же как необязательным является максимальное сгибание для получения заднего.

Вопрос об этом должен быть решен при учете направления действующей силы и в зависимости от того, какая часть конечности оказывается при этом фиксированной — голень или бедро.
Исходя из сказанного, следует признать, что возникновение передних вывихов может быть и при разогнутой, и при согнутой голени.

В первом случае фиксированной должна быть голень. Сила действует в таких условиях по продольной оси бедра. Задняя стенка капсулы вместе со связками напрягается, оказывая сопротивление. Поверхностью опоры является передняя часть суставной поверхности болынеберцовой кости. При таких условиях бедро образует двуплечий рычаг с коротким плечом и точкой опоры, расположенными внутрисуставно (рис. а).

В таких случаях вывихивается, в сущности говоря, бедро кзади, но по принятой терминологии это смещение называется передним вывихом голени. Подобный механизм возможен при падении с высоты на выпрямленные ноги. Голень, оказавшись фиксированной о почву, испытывает на себе силу тяжести как бы продолжающего падать вниз и кпереди туловища, вследствие чего происходит дальнейшее переразгибание в коленном суставе и бедро соскальзывает кзади (рис. б).

Передний вывих голени может получиться и при согнутом колене. Тогда фиксированным должно быть бедро. Сила действует по продольной оси сгибающейся голени, а сопротивление оказывается сухожилием прямой мышцы бедра и собственной связкой надколенника. В этом случае тоже образуется рычаг с поверхностью опоры внутри сустава.

Но подвижной является голень по отношению к бедру, вследствие чего и получается истинный вывих болыпеберцовой кости (рис. а).

Задние вывихи голени следует объяснить таким же механизмом, но при обратных соотношениях в смысле сгибания — разгибания и направления действующей силы.

При переразгибании в коленном суставе может возникнуть задний вывих голени в том случае, если фиксированным оказывается бедро, а сила действует по продольной оси переразогнутой голени. Тогда голень образует рычаг. Поверхность опоры будет расположена на обоих мыщелках бедра спереди, сопротивлением окажется напряженная задняя стенка капсулы со связками и получится задний вывих голени (рис. б).

Мы наблюдали подвывих голени, образовавшийся на почве подобного механизма у крепкого мужчины, пытавшегося, лежа на пригорке, вытянутой ногой сдержать падающую на него сверху под откос подводу (рис. а).

При согнутом колене и фиксированной голени может произойти вывих голени кзади, если сила действует по продольной оси бедра. В таких случаях задний вывих получается из-за фактического соскальзывания бедра кпереди (рис. б).

С точки зрения механики описанный механизм можно себе представить следующим образом. Разрыв напрягающейся задней стенки капсулы со связками происходит под влиянием части силы Р, действующей на бедро продольно. Эта часть должна быть горизонтальной. Для ее определения силу Р прилагаем к точке, расположенной в коленном суставе, через которую проходит продолжение силы Р, и проецируем ее на горизонтальную касательную плоскость, проведенную через вышеуказанную точку.

Опустив на горизонтальную плоскость перпендикуляр, узнаем величину горизонтальной-составляющей, вызывающей разрыв связок и вывих, из равенства: N = P*cosa. Величина N, то есть вывихивающая сила, будет тем большей, чем меньше угол, образуемый голенью и бедром.

Боковые отклонения зависят от сочетания сгибания-разгибания с абдукцией и аддукцией. В первом случае обычно наступает наружное смещение, так как сначала рвется натянутая внутренняя связка; в втором случае, наоборот. Механизм ротационных вывихов сводится к скручиванию с одновременной, чаще всего, абдукцией. Эти фактически подвывихи возможны только при согнутой голени, ибо в разогнутом положении боковые связки не допускают даже небольших степеней ротации.
Поэтому при разогнутой голени от скручивания всегда получаются винтообразные переломы.

Патологоанатомические изменения в коленном суставе, возникающие вследствие травматического вывиха, велики и имеют своеобразные черты. Основную роль в этом отношении играют разрыв связок и повреждение сосудистонервного пучка. Что касается разрыва связок, то до сего времени нет еще единого мнения по этому вопросу. Некоторые авторы считают, что при заднем вывихе рвутся не только связки задней стенки капсулы, но и крестовидные, причем задняя крестовидная рвется ближе к бедру, передняя — ближе к голени; боковые связки, по их мнению, могут оставаться целыми.

Другие исследователи считают, что при всяком полном вывихе рвутся все связки за исключением собственной связки надколенника. Под нашим наблюдением был один больной, которому пришлось ампутировать ногу в области средней трети бедра, вследствие повреждения подколенных сосудов при заднем травматическом вывихе голени. Тщательное исследование препарата коленного сустава показало, что действительно все связки, кроме собственной надколенника, были полностью или частично разорваны.

Как показывает упомянутый случай заднего вывиха голени, со стороны подколенных сосудов и нервов могут быть значительные, даже необратимые изменения: у нашего больного имело место настолько сильное сдавление их, что быстро развилась гангрена, вследствие которой и была произведена ампутация. Правда, больной поступил на второй день после вывиха, однако вправление удалось очень легко, но явления гангрены продолжали нарастать. У этого же больного был полный паралич стопы. Нередко бывают переломо-вывихи, причем обычно происходит перелом надколенника.

Возможны ущемления мягких тканей, что делает вывих невправимым. В таких случаях нижний край косо разорвавшейся капсулы (при задне-наружном вывихе) вместе с остатками медиальной боковой связки сгибает внутренний мыщелок бедра, проходит под ним, увлекаемый голенью, и застревает у внутренней поверхности наружного мыщелка бедра. Вместе с капсулой частично ущемляется m. vastus medialis, который, напрягаясь, усугубляет невправимость.

- Читать далее "Клиника вывиха голени - диагностика"

Оглавление темы "Травмы голени":