Выбор антибиотика для лечения инфекции. Длительность антибактериальной терапии

Выбор антибиотика для лечения инфекции. Длительность антибактериальной терапии

Выбор антибиотика основывается на нескольких взаимосвязанных факторах. Наиболее важна активность против выделенных или вероятных (для эмпирической терапии) патогенов, предполагая, что могут быть выделены инфицирующие и колонизирующие микроорганизмы, и что всегда желательна терапия узкого спектра.

Определение вероятных патогенов зависит от заболевания, которое, как считается, вызвано ими; от того, является ли инфекция внебольничной или получена в медицинском учреждении; и присутствуют ли полирезистентные микроорганизмы. Необходимо учитывать местные профили микробной устойчивости, даже на уровне отделения.

Относящиеся к пациенту важные факторы включают возраст, ослабленность, подавление иммунитета, функцию внутренних органов, предыдущую аллергию или другие неблагоприятные реакции, а также антибиотикотерапию. Относящиеся к учреждению важные факторы включают директивы предписывающие определенную терапию, формулярную доступность отдельных лекарств, вспышки инфекций, вызванных полирезистентными патогенами, и программы контроля антибиотиков.

Разработано множество лекарственных средств. В дополнение к вышеперечисленным факторам, их можно выбирать на основании спектра действия, широкого или целевого (например, против псевдомонад или против анаэробов). Если подозревается внутрибольничная грамположительная инфекция (например, раневая инфекция, катетерная инфекция, инфекция протеза, пневмония), вызванная эндемичным полирезистентным золотистым стафилококком, допустимо эмпирическое лечение ванкомицином (или линезолидом).

Некоторые авторитетные источники рекомендуют двухкомпонентную терапию по поводу серьезных инфекций Pseudomonas (то есть, антипсевдомонадную (бета-лактам плюс аминогликозид), но доказательства ее эффективности отсутствуют. Необходимо использовать не менее двух антибиотиков для эмпирической терапии любой инфекции, которая может быть вызвана грамположительным или грамотрицательным патогеном (например, внутрибольничная пневмония).

Распространенность инвазивной грибковой инфекции среди критически больных хирургических пациентов увеличивается. Несколько критических состояний являются прогностическими факторами инвазивной грибковой инфекции, осложняющей основное заболевание. Это продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии, нарушенная иммунная реактивность и число установленных медицинских устройств.

Нейтропения, сахарный диабет, впервые получаемый гемодиализ, полное парентеральное питание, назначение антибиотика широкого спектра действия, катетеризация мочевого пузыря, азотемия, диарея и кортикостероидная терапия также связаны с инвазивными грибковыми инфекциями.

Выделение Candida spp. из многих мест колонизации (без симптомов) связано с высокой вероятностью инвазивного кандидоза (индекс колонизации). Факторы риска колонизации кандидами включают предшествующее применение антибиотиков или бактериальную инфекцию до госпитализации в отделение интенсивной терапии, длительное пребывание в отделение интенсивной терапии и множественные операции на желудочно-кишечном тракте.

Некоторые данные указывают на то, что противогрибковая профилактика у колонизированных, не имеющих нейтропении критически больных может снизить риск инвазивного кандидоза, несмотря на то, что было четко показано, что противогрибковая профилактика флуконазолом приводит к устойчивости ранее чувствительных грибов.

Продолжительность лечения антибиотиками

Конечная точка терапии, в целом, не определена, так как качественных данных все еще недостаточно. Если культуры отрицательны, то эмпирическую антибиотикотерапию в большинстве случаев следует прекратить. Ненужная антибиотикотерапия при отсутствии инфекции, несомненно, увеличивает риск развития полирезистентной инфекции, поэтому лечение дольше 48-72 часов при отрицательных результатах культурального анализа обычно не оправдано.

Осложнения от антибактериальной терапии включают: аллергические реакции; внутрибольничные суперинфекции (например, грибковые, энтерококковые или связанные с Clostridium difficile); органотоксичность; стимулирование устойчивости к антибиотикам; сниженную высеваемость последующих посевов; и дефицит витамина К с коагулопатией или изменением действия варфарина.

Если получены очевидные доказательства наличия инфекции, лечение продолжается по клиническим показаниям. Многие инфекции можно лечить пять дней или меньше. Решение о начале антибиотикотерапии должно сопровождаться решением о ее продолжительности. Причина продления терапии за предварительно установленные временные рамки должна быть очень серьезной. Бактерии быстро погибают под воздействием эффективного препарата, но ответ организма хозяина может последовать не сразу.

Поэтому клинический ответ пациента не должен быть единственным определяющим фактором продолжения лечения. Если у пациента по окончании установленного срока лечения сохраняется синдром системной воспалительной реакции (SIRS), полезнее прекратить лечение и получить новые посевы для выявления персистирующей инфекции или присоединения других устойчивых патогенов, а также для оценки неинфекционных причин системной воспалительной реакции. Проведение антибактериальной терапии более 7-10 дней редко оправдано. Примеры бактериальных инфекций, требующих более 14 дней лечения, включают туберкулез любой локализации, эндокардит, остеомиелит и отдельные случаи абсцесса мозга, печени, легкого, послеоперационный менингит и эндофтальмит.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Пенициллины в лечении инфекций. Бета-лактамы"

Оглавление темы "Лечение инфекций после травмы":