Обструктивный шок при тампонаде сердца. Диагностика и лечение

Обструктивный шок при тампонаде сердца. Диагностика и лечение

Гипоперфузия может быть следствием механического перекрытия кровотока, препятствующего венозному возврату к сердцу или заполнению его камер. Конечный результат этих событий — снижение сердечного выброса, приводящее к ухудшению периферической перфузии.

Наиболее часто механическая обструкция связана с наличием напряженного пневмоторакса или тампонады сердца. При обоих состояниях отмечается сниженный сердечный выброс, сопровождающийся повышением центрального венозного давления.

Проявлением напряженного пневмоторакса является наличие шока в сочетании с ослабленными дыхательными звуками над одной из половин грудной клетки, тимпаническим звуком при перкуссии, расширением яремных вен и смещением структур средостения в неповрежденную сторону.

К сожалению, не все клинические проявления напряженного пневмоторакса могут быть очевидны при физикальном обследовании. Тимпанит может быть трудно определить в шумной реанимационной зоне. Расширение яремных вен и/или отклонение трахеи у пациента с множественными повреждениями может быть скрыто шейным корсетом и быть не видно, пока его не станут специально искать.

Кроме того, гиповолемия из-за сопутствующего кровотечения может уменьшить центральное венозное давление и растяжение яремных вен, даже когда увеличенное давление в плевральной полости или перикарде ограничивает приток. Когда нет хирурга, имеющего опыт интерпретации ультразвукового исследования плевральной полости, показана эмпирическая декомпрессия плевральной полости, а не ожидание срочной рентгенографии.

Если плевральный дренаж нельзя ввести немедленно, как в догоспитальных условиях, декомпрессию плевральной полости можно выполнить иглой большого калибра, введенной во второе межреберье по среднеключичной линии. Немедленный выход воздуха и разрешение гипотензии четко говорит о том, что имел место напряженный пневмоторакс. Типичные находки при рентгенографии органов грудной клетки включают отклонение структур средостения, низкое стояние половины диафрагмы и повышение прозрачности легкого.

Тампонада сердца вызывается скоплением крови в полости перикарда и наиболее часто развивается при проникающей травме груди. Хотя ранения в область сердца наиболее вероятно повредят сердце и вызовут тампонаду, ее причиной могут стать любой снаряд или ранящее средство, прошедшее вблизи средостения.

Закрытый разрыв сердца к счастью бывает редко, но трудно диагностируется, если немедленно не проводить целенаправленное УЗИ всем пациентам, имеющим риск этого осложнения. Последствия тампонады сердца могут быть катастрофическими, и приводить к недостаточности кровообращения и остановке сердца.

Чтобы быстро поставить диагноз, необходима высокая степень настороженности. Пациенты, которые поступают с остановкой кровообращения в результате тампонады сердца, вызванной проникающим прекордиальным ранением, требуют экстренной декомпрессии перикарда через левостороннюю переднебоковую торакотомию.

Тампонада сердца может также сопровождаться тахикардией, приглушением тонов сердца, растяжением яремных вен и повышением центрального венозного давления. Однако отсутствия этих клинических проявлений для исключения повреждения сердца и тампонады сердца может быть недостаточно. Приглушение тонов сердца трудно расслышать в загруженном приемном отделении, а растяжение яремных вен и повышение центрального венозного давления может маскироваться сопутствующим кровотечением и гиповолемией.
Поэтому, при риске тампонады сердца у пациентов, гемодинамический статус которых позволяет провести дополнительные диагностические исследования, их необходимо немедленно выполнить.

Инвазивный мониторинг гемодинамики может подтвердить диагноз тампонады сердца, если имеется повышенное центральное венозное давление, парадоксальный пульс (снижение артериального давления при вдохе) или повышение давления в правом предсердии и правом желудочке, определяемое введенным в легочную артерию датчиком. Эти гемодинамические профили связаны с отсутствием специфичности, длительностью получения и неспособностью исключить повреждение сердца при отсутствии тампонады.

Рентгенография органов грудной клетки может дать информацию о возможной траектории снаряда, но редко вносит полную ясность, так как остро наполнившийся перикард плохо растягивается. Во многих центрах травмы повседневно практикуется УЗИ сердца, либо через подмечевидное окно, либо трансторакально. Сообщается о превосходной эффективности этого метода в выявлении жидкости в полости перикарда.

Результативность обнаружения жидкости в перикарде очевидно зависит от умения и опыта ультрасонографиста, конституции тела пациента и отсутствия ран, которые мешают визуализации перикарда. Стандартная двухмерная трансторакальная или трансэзофагеальная эхокардиография позволяет обследовать полость перикарда и обычно выполняется кардиологом или анестезиологом, имеющим опыт оценки функции желудочков, клапанов и целостности проксимального отдела грудной аорты.

Эти опытные специалисты обычно не бывают доступны в любое время суток, и ожидание выполнения исследования может приводить к недопустимой задержке. К тому же, хотя при УЗИ может быть выявлено наличие жидкости или характерные признаки тампонады (большой объем жидкости в полости перикарда, спадение правого предсердия, плохая растяжимость правого желудочка), метод не позволяет исключать повреждения сердца самого по себе.

Перикардиоцентез для выявления крови в перикарде и устранения тампонады имеет длинную историю в хирургии травмы. Невозможность эвакуации свернувшейся крови и риск повреждения сердца делает этот метод плохой альтернативой в большинстве загруженных центров травмы.

Диагностическое перикардиальное окно представляет собой наиболее прямой метод определения крови в полости сердечной сумки. Его можно накладывать через подмечевидный или через трансдиафрагмальный доступ. Некоторые авторы сообщают о выполнении этого метода под местной инфильтрационной анестезией, однако возможность достижения удовлетворительной безопасности и визуализации у травмированного человека, который может быть в состоянии опьянения, боли или тревоги из-за гипоперфузии, обычно требует использования общего обезболивания.

После вскрытия перикарда и устранения тампонады, гемодинамика обычно значительно улучшается и можно выполнить формальную ревизию перикарда. Экспозиции сердца можно добиться, переведя разрез в стандартную стернотомию и выполнив левостороннюю переднебоковую или двухстороннюю переднюю торакотомию («створчатую»).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Травматический шок. Диагностика и лечение"

Оглавление темы "Шок у пациентов с травмой":