Состав смесей для парентерального питания. Приготовление

Состав смесей для парентерального питания. Приготовление

Смесь для парентерального питания представляет собой сложное сочетание макронутриентов (декстрозы, аминокислот и жировой эмульсии), микронутриентов (электролитов, витаминов, микроэлементов) и воды. Гидратированная декстроза является наиболее часто используемым углеводом для приготовления парентерального питания. Другие углеводы (фруктоза, сорбитол и ксилитол) с различным успехом используются в парентеральном питании. Каждый грамм гидратированной декстрозы содержит 3,4 ккал. Концентрация основного раствора декстрозы, используемого для приготовления парентерального питания, варьирует от D10W до D71W.

Многие учреждения, изготавливающие смеси для парентерального питания с помощью автоматизированного составителя смесей используют раствор декстрозы только в концентрации D70W, так как он может быть разбавлен стерильной водой для инъекций для получения различных итоговых концентраций декстрозы, в том числе даже стандартной концентрации DI7W.

Как упоминалось ранее, скорость введения декстрозы при парентеральном питании не должна превышать 5 мг/кг в минуту (приблизительно 25 ккал/кг в сутки). Многие врачи отделений интенсивной терапии вводят декстрозу с несколько более низкой скоростью (то есть 3-4 мг/кг в минуту) для минимизации продукции СО2, липогенеза и гипергликемии.

Жировые эмульсии для внутривенного введения (ЖЭВВ) используются в парентеральном питании для обеспечения незаменимыми жирными кислотами и в качестве еще одного источника калорий небелкового происхождения. Имеющиеся в продаже в США ЖЭВВ включают эмульсии соевого масла и сочетании эмульсий соевого/сафлорового масла. Данные препараты и их характеристики представлены в таблице 66-9. Данные вещества производятся в концентрации 10, 20 и 30%. ЖЭВВ в концентрации 10 и 20% могут вводиться непосредственно в венозное русло или добавляться к декстрозе и аминокислотам для совокупности питательных веществ (СПВ).

30% ЖЭВВ в США может использоваться только в качестве компонента СПВ; тем не менее, в Европе разрешено непосредственное введение в венозное русло ЖЭВВ в такой концентрации. Жир является концентрированным источником калорий и содержит 9 ккал/г. Максимальная доза ЖЭВВ для взрослого составляет 9 г/кг в сутки; тем не менее, большинство врачей отделений интенсивной терапии вводят приблизительно 1 г жира/кг в сутки в виде длительной инфузии или в качестве компонента СПВ, вводимой в течение 24 часов. Существуют выраженные противоречия, касающиеся воздействия ЖЭВВ на иммунную функцию. У пациентов, получавших чрезвычайно высокие дозы ЖЭВВ, или при очень быстром инфузионном введении ЖЭВВ отмечалось изменение бактерицидной и миграционной функции полиморфноядерных клеток и снижение клиренса бактерий.

В настоящее время не выявлено существенного воздействия данных изменений на исход; тем не менее, врачи обычно с осторожностью проводят инфузии ЖЭВВ находящимся в критическом состоянии пациентам.

Пациентам с острым респираторным дистресс-синдромом следует вводить ЖЭВВ в более низких дозах (0,5-1 г/кг в сутки), так как при быстром введении (3 мг/кг в минуту) отмечались нарушения оксигенации. Имеющиеся в настоящее время виды ЖЭВВ содержат преимущественно омега-6 жирные кислоты, что приводит к образованию питательных смесей, которые могут индуцировать воспаление и иммуносупрессию. Следует вновь отметить, что осторожное введение ЖЭВВ считается безопасным и эффективным для находящихся в критическом состоянии пациентов с травмой. Для нормального метаболизма и функционирования клеток необходимы витамины. В настоящее время известно 13 витаминов, последним из которых в 1948 г. был выявлен витамин В12.

Пациенты с травмой, получающие парентеральное питание, должны ежедневно получать парентеральный поливитаминный препарат. Большинство имеющихся в продаже препаратов для взрослых содержат 12 из 13 известных витаминов (все за исключением витамина К). В апреле 2000 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств США (FDA) внесло поправки в нормативы продаж «эффективных» мультивитаминных препаратов для парентерального введения взрослым и рекомендовало замену на состоящий из 12 витаминов препарат, использовавшийся более 20 лет. Новые рекомендации по увеличению доз витаминов В1, В6, С и фолиевой кислоты, а также добавлению витамина К, основаны на рекомендациях конференции, поддерживаемой Американской медицинской ассоциацией, Отделением личного и общественного здравоохранения, и FDA, Отделением препаратов, влияющих на эндокринную систему и метаболизм.

Специфические изменения применявшихся ранее препаратов включают увеличение дозы аскорбиновой кислоты (витамина С) с 100 до 200 мг/сутки, пиридоксина (витамина В6) с 4 до 6 мг/сутки, тиамина (витамина В,) с 3 до 6 мг/сутки, фолиевой кислоты с 400 до 600 мкг/сутки и добавление филлоквинона (витамина К) в дозе 150 мкг/сутки (табл. 66-10). При использовании препарата, включающего 12 витаминов, витамин К вводится отдельно ежедневно (0,5-1 мг) или еженедельно (5-10 мг раз в неделю). Пациентам, которым планируется введение варфарина, при введении витамина К необходим более тщательный мониторинг для контроля за достижением необходимого уровня антикоагуляции. Имеет смысл дополнительное парентеральное введение тиамина (25-50 мг/ сутки) пациентам с травмой в случае алкогольной зависимости в анамнезе, в особенности если тиамин не был введен при поступлении, или в случае нехватки витаминов для парентерального введения (часто встречалось в США в 1990-х).

В США в 1990-х годах отмечалось два периода нехватки производства мультивитаминных препаратов. Данное обстоятельство привело к дефициту витаминов у пациентов, получающих парентеральное питание без добавления парентеральных витаминов. Американское общество изучения парентерального и энтерального питания (ASPEN) рекомендовало следующие меры борьбы с недостатком продукции витаминов, начавшимся в 1996 г.:
а) при возможности использовать мультивитамины для перорального введения, в особенности жидкие поливитамины для введения через зонд;
б) ограничение применения поливитаминов (до одной инфузии три раза в неделю) в парентеральном питании в период недостаточного их производства;
в) введение тиамина, аскорбиновой кислоты, ниацина, пиридоксина и фолиевой кислоты в виде отдельных препаратов, дополняющих парентеральное питание во время ограниченного производства поливитаминов; и
г) введение витамина В12 не реже одного раза в месяц в течение всего периода сокращения производства поливитаминов.

Сокращение поставок в 1996-1998 гг. было вызвано закрытием одного производства поливитаминов и невозможностью другого производителя обеспечить национальные потребности в связи с производственными трудностями.

Пациентам с травмой микроэлементы обычно вводятся ежедневно во время парентерального питания в виде смеси из четырех или пяти отдельных металлов. Смеси микроэлементов, содержащие цинк, медь, магнезию, хром и селен, должны ежедневно вводиться большинству пациентов с травмой, получающих парентеральное питание. Пациенты, у которых отмечаются постоянные потери жидкости через тонкую или через толстую кишку, должны дополнительно к содержащемуся в смеси цинку (3-5 мг/сутки) получать еще 5-10 мг/сутки. Введение большого количества микроэлементов пациентам с термической травмой может способствовать заживлению раны и снижению продолжительности госпитализации. На основании экссудации с ожоговой поверхности одна из групп исследователей увеличила суточную дозу меди (4,5 мг), селена (187 мкг) и цинка (39).

Среди пациентов, получавших более высокие дозы микроэлементов, отмечалось снижение частоты потребности в трансплантации и уменьшение продолжительности госпитализации (45±16 дней по сравнению с 57±27 дней). У пациентов с печеночным холестазом следует удалить медь и магний из парентеральной питательной смеси, так как данные микроэлементы экскретируются в желчь. У пациентов, получавших парентеральное питание на фоне хронической печеночной недостаточности или холестаза, зарегистрированы неврологические нарушения в результате накопления магния в базальных ганглиях. Также возможно парентеральное введение молибдена и йода; тем не менее, данные микроэлементы, если в них вообще возникает необходимость, обычно предназначены для случаев длительного парентерального питания.

Вода является жизненно важным веществом и важной составляющей парентеральной смеси. У пациентов с травмой, нуждающихся в парентеральном питании, потребности в воде будут существенно варьировать. Баланс жидкости должен оцениваться на основании поступления и выведения воды, а также на основании мониторинга гемодинамики. Во многих случаях у пациентов с травмой отмечается сепсис и трудности мобилизации жидкости из интерсти-ция. Данное обстоятельство приводит к отекам и перегрузке жидкостью. Таким пациентам следует назначать максимально концентрированное парентеральное питание и по возможности максимально избегать введения свободной воды. Такая цель может быть достигнута только при использовании для приготовления парентеральной питательной смеси наиболее концентрированных макронутриентов (например, D70W, 15% аминокислот, 30% ЖЭВВ).

У других пациентов, например при множественных желудочно-кишечных дренажах или фистулах, потребности в воде и солях могут превышать стандартный объем парентерального питания, обеспечивающего потребности в нутриентах. В таких случаях для поддержания должного водно-солевого баланса необходимо дополнительное внутривенное введение жидкости, например 0,45% хлорида натрия.

- Читать далее "Примеры парентеральных смесей. Применение"

Оглавление темы "Парентеральное питание при травме":