Состав смесей для парентерального питания. Приготовление

Смесь для парентерального питания представляет собой сложное сочетание макронутриентов (декстрозы, аминокислот и жировой эмульсии), микронутриентов (электролитов, витаминов, микроэлементов) и воды. Гидратированная декстроза является наиболее часто используемым углеводом для приготовления парентерального питания. Другие углеводы (фруктоза, сорбитол и ксилитол) с различным успехом используются в парентеральном питании. Каждый грамм гидратированной декстрозы содержит 3,4 ккал. Концентрация основного раствора декстрозы, используемого для приготовления парентерального питания, варьирует от D10W до D71W.

Многие учреждения, изготавливающие смеси для парентерального питания с помощью автоматизированного составителя смесей используют раствор декстрозы только в концентрации D70W, так как он может быть разбавлен стерильной водой для инъекций для получения различных итоговых концентраций декстрозы, в том числе даже стандартной концентрации DI7W.

Как упоминалось ранее, скорость введения декстрозы при парентеральном питании не должна превышать 5 мг/кг в минуту (приблизительно 25 ккал/кг в сутки). Многие врачи отделений интенсивной терапии вводят декстрозу с несколько более низкой скоростью (то есть 3-4 мг/кг в минуту) для минимизации продукции СО2, липогенеза и гипергликемии.

Жировые эмульсии для внутривенного введения (ЖЭВВ) используются в парентеральном питании для обеспечения незаменимыми жирными кислотами и в качестве еще одного источника калорий небелкового происхождения. Имеющиеся в продаже в США ЖЭВВ включают эмульсии соевого масла и сочетании эмульсий соевого/сафлорового масла. Данные препараты и их характеристики представлены в таблице 66-9. Данные вещества производятся в концентрации 10, 20 и 30%. ЖЭВВ в концентрации 10 и 20% могут вводиться непосредственно в венозное русло или добавляться к декстрозе и аминокислотам для совокупности питательных веществ (СПВ).

30% ЖЭВВ в США может использоваться только в качестве компонента СПВ; тем не менее, в Европе разрешено непосредственное введение в венозное русло ЖЭВВ в такой концентрации. Жир является концентрированным источником калорий и содержит 9 ккал/г. Максимальная доза ЖЭВВ для взрослого составляет 9 г/кг в сутки; тем не менее, большинство врачей отделений интенсивной терапии вводят приблизительно 1 г жира/кг в сутки в виде длительной инфузии или в качестве компонента СПВ, вводимой в течение 24 часов. Существуют выраженные противоречия, касающиеся воздействия ЖЭВВ на иммунную функцию. У пациентов, получавших чрезвычайно высокие дозы ЖЭВВ, или при очень быстром инфузионном введении ЖЭВВ отмечалось изменение бактерицидной и миграционной функции полиморфноядерных клеток и снижение клиренса бактерий.

В настоящее время не выявлено существенного воздействия данных изменений на исход; тем не менее, врачи обычно с осторожностью проводят инфузии ЖЭВВ находящимся в критическом состоянии пациентам.

Пациентам с острым респираторным дистресс-синдромом следует вводить ЖЭВВ в более низких дозах (0,5-1 г/кг в сутки), так как при быстром введении (3 мг/кг в минуту) отмечались нарушения оксигенации. Имеющиеся в настоящее время виды ЖЭВВ содержат преимущественно омега-6 жирные кислоты, что приводит к образованию питательных смесей, которые могут индуцировать воспаление и иммуносупрессию. Следует вновь отметить, что осторожное введение ЖЭВВ считается безопасным и эффективным для находящихся в критическом состоянии пациентов с травмой. Для нормального метаболизма и функционирования клеток необходимы витамины. В настоящее время известно 13 витаминов, последним из которых в 1948 г. был выявлен витамин В12.

смеси для парентерального питания

Пациенты с травмой, получающие парентеральное питание, должны ежедневно получать парентеральный поливитаминный препарат. Большинство имеющихся в продаже препаратов для взрослых содержат 12 из 13 известных витаминов (все за исключением витамина К). В апреле 2000 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств США (FDA) внесло поправки в нормативы продаж «эффективных» мультивитаминных препаратов для парентерального введения взрослым и рекомендовало замену на состоящий из 12 витаминов препарат, использовавшийся более 20 лет. Новые рекомендации по увеличению доз витаминов В1, В6, С и фолиевой кислоты, а также добавлению витамина К, основаны на рекомендациях конференции, поддерживаемой Американской медицинской ассоциацией, Отделением личного и общественного здравоохранения, и FDA, Отделением препаратов, влияющих на эндокринную систему и метаболизм.

Специфические изменения применявшихся ранее препаратов включают увеличение дозы аскорбиновой кислоты (витамина С) с 100 до 200 мг/сутки, пиридоксина (витамина В6) с 4 до 6 мг/сутки, тиамина (витамина В,) с 3 до 6 мг/сутки, фолиевой кислоты с 400 до 600 мкг/сутки и добавление филлоквинона (витамина К) в дозе 150 мкг/сутки (табл. 66-10). При использовании препарата, включающего 12 витаминов, витамин К вводится отдельно ежедневно (0,5-1 мг) или еженедельно (5-10 мг раз в неделю). Пациентам, которым планируется введение варфарина, при введении витамина К необходим более тщательный мониторинг для контроля за достижением необходимого уровня антикоагуляции. Имеет смысл дополнительное парентеральное введение тиамина (25-50 мг/ сутки) пациентам с травмой в случае алкогольной зависимости в анамнезе, в особенности если тиамин не был введен при поступлении, или в случае нехватки витаминов для парентерального введения (часто встречалось в США в 1990-х).

В США в 1990-х годах отмечалось два периода нехватки производства мультивитаминных препаратов. Данное обстоятельство привело к дефициту витаминов у пациентов, получающих парентеральное питание без добавления парентеральных витаминов. Американское общество изучения парентерального и энтерального питания (ASPEN) рекомендовало следующие меры борьбы с недостатком продукции витаминов, начавшимся в 1996 г.:
а) при возможности использовать мультивитамины для перорального введения, в особенности жидкие поливитамины для введения через зонд;
б) ограничение применения поливитаминов (до одной инфузии три раза в неделю) в парентеральном питании в период недостаточного их производства;
в) введение тиамина, аскорбиновой кислоты, ниацина, пиридоксина и фолиевой кислоты в виде отдельных препаратов, дополняющих парентеральное питание во время ограниченного производства поливитаминов; и
г) введение витамина В12 не реже одного раза в месяц в течение всего периода сокращения производства поливитаминов.

Сокращение поставок в 1996-1998 гг. было вызвано закрытием одного производства поливитаминов и невозможностью другого производителя обеспечить национальные потребности в связи с производственными трудностями.

Пациентам с травмой микроэлементы обычно вводятся ежедневно во время парентерального питания в виде смеси из четырех или пяти отдельных металлов. Смеси микроэлементов, содержащие цинк, медь, магнезию, хром и селен, должны ежедневно вводиться большинству пациентов с травмой, получающих парентеральное питание. Пациенты, у которых отмечаются постоянные потери жидкости через тонкую или через толстую кишку, должны дополнительно к содержащемуся в смеси цинку (3-5 мг/сутки) получать еще 5-10 мг/сутки. Введение большого количества микроэлементов пациентам с термической травмой может способствовать заживлению раны и снижению продолжительности госпитализации. На основании экссудации с ожоговой поверхности одна из групп исследователей увеличила суточную дозу меди (4,5 мг), селена (187 мкг) и цинка (39).

Среди пациентов, получавших более высокие дозы микроэлементов, отмечалось снижение частоты потребности в трансплантации и уменьшение продолжительности госпитализации (45±16 дней по сравнению с 57±27 дней). У пациентов с печеночным холестазом следует удалить медь и магний из парентеральной питательной смеси, так как данные микроэлементы экскретируются в желчь. У пациентов, получавших парентеральное питание на фоне хронической печеночной недостаточности или холестаза, зарегистрированы неврологические нарушения в результате накопления магния в базальных ганглиях. Также возможно парентеральное введение молибдена и йода; тем не менее, данные микроэлементы, если в них вообще возникает необходимость, обычно предназначены для случаев длительного парентерального питания.

Вода является жизненно важным веществом и важной составляющей парентеральной смеси. У пациентов с травмой, нуждающихся в парентеральном питании, потребности в воде будут существенно варьировать. Баланс жидкости должен оцениваться на основании поступления и выведения воды, а также на основании мониторинга гемодинамики. Во многих случаях у пациентов с травмой отмечается сепсис и трудности мобилизации жидкости из интерсти-ция. Данное обстоятельство приводит к отекам и перегрузке жидкостью. Таким пациентам следует назначать максимально концентрированное парентеральное питание и по возможности максимально избегать введения свободной воды. Такая цель может быть достигнута только при использовании для приготовления парентеральной питательной смеси наиболее концентрированных макронутриентов (например, D70W, 15% аминокислот, 30% ЖЭВВ).

У других пациентов, например при множественных желудочно-кишечных дренажах или фистулах, потребности в воде и солях могут превышать стандартный объем парентерального питания, обеспечивающего потребности в нутриентах. В таких случаях для поддержания должного водно-солевого баланса необходимо дополнительное внутривенное введение жидкости, например 0,45% хлорида натрия.

- Читать далее "Примеры парентеральных смесей. Применение"

Оглавление темы "Парентеральное питание при травме":
  1. Аспирация при энтеральном питании. Частота, последствия
  2. Механические осложнения энтерального питания. Профилактика
  3. Катетер для парентерального питания. Установка, уход
  4. Состав смесей для парентерального питания. Приготовление
  5. Примеры парентеральных смесей. Применение
  6. Нарушения обмена глюкозы при парентеральном питании. Коррекция
  7. Дефицит незаменимых жирных кислот, микроэлементов при парентеральном питании. Коррекция
  8. Переход с парентерального на энтеральное питание. Рекомендации
  9. Мониторинг парентерального питания. Принципы
  10. Анаболические препараты при травме. Показания

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: