Симптомы артроза сустава и его диагностика

а) Симптомы артроза сустава. Обычно возраст пациентов старше среднего. Поражение суставов имеет несколько характерных особенностей: симптомы сконцентрированы в одном или двух суставах (тазобедренном или коленном суставах), межфаланговых суставах (особенно у женщин) или в любом поврежденном в прошлом суставе (например, врожденная дисплазия или остеонекроз, внутрисуставной перелом). Семейный анамнез обычно встречается у пациентов с полиартритом.

Боль является типичным симптомом, часто имеет довольно широкое распространение или может иррадировать в дистальном направлении, например, боль в колене при ОА тазобедренного сустава. Боль начинается неожиданно и медленно увеличивается в течение нескольких месяцев или лет. Она усиливается при нагрузках и отпускает после отдыха, хотя со временем облегчения становятся менее ощутимыми и менее полными. В поздних стадиях пациент может испытывать боли ночью в постели.

Существует несколько возможных причин болей: воспаление синовиальной оболочки, фиброз капсулы с возникновением боли при растяжении гофрированной ткани, усталость мышц и, пожалуй, наиболее важный из всех,—повышенное внутрикостное давление.

Тугоподвижность — один из общих признаков; характерно, что она появляется после периода бездействия, но со временем становится постоянной и прогрессирующей.

Припухлость сустава может быть перемежающейся (в результате выпота) или постоянной (связано с утолщением капсулы или большими остеофитами).

Деформация может быть результатом контрактуры или нестабильности сустава, но необходимо помнить, что деформация может быть предшественником и способствующим фактором начала ОА.

Потеря функции, хотя и не самый драматичный, но при этом часто самый беспокоящий пациента симптом. Хромота, затруднение подъема по лестнице, ограничение ходьбы или усиливающаяся неспособность выполнять повседневные задачи или насладиться отдыхом в конечном итоге вынуждают пациента обратиться за помощью.

Как правило, симптомы остеоартроза (ОА) непостоянны, с периодами ремиссии, иногда длящимися месяцами.

Рентгенограмма при остеоартрите
Остеоартрит—рентгенография.
Основные проявления остеоартрита неизменны в бедренном (а), коленном (б) или голеностопном (в) суставах:
утрата суставного хряща с сужением «суставной щели», формирование субартикулярных кист и склероза, образование кист и изменение кости.

б) Клинические признаки. Отек может быть первым, что бросается в глаза при осмотре периферических суставов (особенно пальцев, запястий, коленей и пальцев ног). Это может быть связано с выпотом, но столь же очевидным бывают уплотнения («шишки») вокруг дистальных межфаланговых, первых плюснефаланговых или коленных суставов.

Наличие старых рубцов может указывать на предшествующую травму, атрофия мышц — на давние нарушения функции.

Деформации легко заметны, особенно на видимых суставах (коленных или первых плюснефаланговых), но деформация тазобедренного сустава может быть скрыта нарушениями функции органов малого таза и позвоночника.

Местная болезненность является обычным явлением, могут также ощущаться скопление жидкости, утолщение синовиальной оболочки или остеофиты.

Характерно ограничение движений, как правило, в определенных направлениях, иногда оно связано с болью в крайних положениях.

При пассивных движениях в суставах может ощущаться крепитация (наиболее очевидно в коленном).

Нестабильность является общим проявлением на поздних стадиях разрушения сустава, но может быть обнаружена гораздо раньше при проведении специальных проб. Нестабильность может быть связана с потерей хряща и кости, асимметричной капсульной контрактурой и/или мышечной слабостью.

Всегда необходимо осматривать другие суставы, они могут указывать на признаки более общего расстройства. Это также помогает узнать, существуют ли проблемы в других суставах, которые влияют на функцию страдающего сустава (например, тугоподвижный поясничный отдел позвоночника или нестабильный коленный сустав затрудняют восстановление ограниченных движений в тазобедренном суставе).

Необходимо оценивать функцию в повседневной деятельности. Рентгенологические проявления не всегда коррелируют со степенью боли или действительными функциональными возможностями пациента. Может ли пациент с артритом коленного сустава ходить вверх и вниз по лестнице или легко подняться со стула? Хромает он или нет? Использует ли трость? Детальный осмотр конкретных суставов разбирается в следующих статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска выше).

Рентгенограмма при вторичном остеоартрите
Вторичный остеоартрит.
Уплощенные головки и укороченные шейки бедра являются признаками
множественной дисплазии эпифиза у пациента со вторичным остеоартритом.
Почти такая же рентгенографическая картина у матери пациента.

в) Рентгенография. Рентгенологические признаки настолько характерны, что для обычной клинической оценки другие методы визуализации используются довольно редко. Ведущими признаками являются асимметричная потеря хряща (сужение «суставной щели»), склероз субхондральной кости в области дефекта хряща, расположенные близко к суставной поверхности кисты, остеофиты по краям сустава и ремоделирование кости по обе стороны сустава. На поздних стадиях возникает подвывих в суставе и деструкция кости.

Необходимо внимательно искать признаки предыдущих заболеваний (например, врожденные дефекты, старые переломы, болезнь Пертеса или ревматоидный артрит). Такие случаи обычно называют «вторичным» остеоартрозом, хотя в определенном смысле ОА всегда вторичен по отношению к некоторым предыдущим нарушениям, если бы мы только знали, что искать!

Основные признаки остеоартрита:
- Сужение суставного пространства
- Субхондральный склероз
- Краевые остеофиты
- Субхондральные кисты
- Ремоделирование кости

Остеоартрит
Остеоартрит — клинические и рентгенологические проявления:
(а) Варусная деформация правого коленного сустава, вызванная остеоартритом.
(б) Рентгенограмма с классическими проявлениями: исчезновением «суставной щели»,
субартикулярным склерозом и формированием остеофитов по краям сустава.

г) Радиоизотопное сканирование с использованием 99mTc-HDP показывает повышенную активность в костной фазе в субхондральной области пораженных суставов. Это происходит из-за увеличения васкуляризации и образования новой кости.

д) КТ или МРТ иногда бывают необходимы для выяснения конкретной проблемы, например, для ранней диагностики перелома хряща с подлежащей субхондральной костью, отека или асептического некроза. Эти методы также используются для определения степени тяжести в клинических исследованиях.

е) Артроскопия. При артроскопии могут быть выявлены повреждение хряща до появления рентгенологических признаков. Проблема в том, что она выявляет слишком многое, и симптомы пациента могут быть отнесены и к хондромаляции и к ОА в тех случаях, когда в действительности они связаны с некоторыми другими расстройствами.

ж) Анамнез. Остеоартроз обычно развивается как медленно прогрессирующее заболевание. Тем не менее, характерно колебание интенсивности симптомов, а иногда возможно их отсутствие в течение нескольких месяцев.

Рентгенография не показывает таких колебаний. Тем не менее, существуют значительные различия между пациентами в степени деструкции и репарации. Большинство мужчин и половина женщин имеют гипертрофическую реакцию, с выраженным склерозом и формированием крупных остеофитов. Примерно в 20% случаев (в основном у женщин) происходящие реактивные изменения, описываемые как атрофические или остеопенические, протекают более сдержанно. Иногда ОА принимает форму быстро прогрессирующего заболевания (Solomon, Solomon).

з) Осложнения Грыжа капсулы. Остеоартроз коленных суставов иногда сочетается с заметным выпотом и грыжей задней части капсул (киста Бейкера).

Фрагменты хряща и кости могут привести к формированию свободных тел, в результате иногда возникают эпизоды блокирования сустава.

Остеоартрит может вызвать тендинит или дисфункцию вращательной манжеты плеча при поражении акромиально-ключичного сочленения.

Длительное существование остеоартроза (ОА) с гипертрофией апофизарных суставов поясничного отдела позвоночника может привести к приобретенному стенозу позвоночного канала. Такие изменения лучше всего обнаруживается на КТ и МРТ. У пациентов старше 60 лет деструктивный ОА апофизарных суставов может привести к серьезной сегментарной нестабильности и спондилолистезу (так называемый «дегенеративный» спондилолистез, который почти всегда происходит на уровне L4/L5).

Полиартрит у пациента
Полиартикулярный (генерализованный) остеоартрит:
(а, б) Практически постоянным признаком по-лисуставного артрита является поражение конечных суставов пальцев—узелки Гебердена.
При этом налицо четкая взаимосвязь с остеоартритом коленного сустава (в, г) и дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника (д).

и) Клинические варианты остеоартрита. Хотя ОА вполне последовательно проявляется в любом конкретном суставе, общая клиническая картина варьирует, что позволяет выделить ряд подгрупп.

- Одно и двусуставные артриты. При «классической» форме ОА боль и нарушение функции происходят в одном или двух крупных суставах. В этих суставах могут быть заметны фоновые патологические изменения: множественная эпифизарная дисплазия, дисплазия вертлужной впадины, перенесенная болезнь Пертеса и эпифизиолиз, воспалительные заболевания суставов, остеонекроз, перенесенные травмы или повреждения связок или менисков. В большинстве случаев, однако, нарушение является незначительным и может выявиться только при применении специальных методов визуализации.

- Полиартрит. На данный момент это самая распространенная форма ОА, хотя большинство пациентов никогда не обращается к ортопедам. Как правило, это женщина средних лет, у которой возникает боль, отек и ограничение движений пальцев. Более или менее одновременно могут поражаться первый пястно-запястный, первый плюснефаланговый суставы, коленные и суставы поясничного отдела. Эти изменения особенно заметны в кистях. Межфаланговые суставы отечные и мягкие, и на ранних стадиях они часто выглядят воспаленными.

В течение года возникают остеофиты, отек приводит к характерной узелковой деформации дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и, реже, проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара); позднее боль может исчезнуть, но тугоподвижность и деформация сохраняются. Некоторые пациенты жалуются на боли в коленях или спине и лишь вскользь обращают внимание на узловатые пальцы. Кроме того, существует тесная взаимосвязь кистевого туннельного синдрома и изолированного тендовагинита.

Обычно при рентгенографии выявляют характерные для ОА изменения, максимально выраженные в дистальных межфаланговых суставов пальцев.

Деструктивный остеоартрит
Быстро развивающийся деструктивный остеоартрит:
(а) Рентгенограмма выполнена при первом визите пациента с жалобами на боль в бедре.
Видны типичные проявления атрофической формы остеоартрита на болезненной стороне.
(б) Через 11 месяцев наблюдается заметное разрушение левого бедра с разрушением обеих головок и основания вертлужной впадины;
сходные изменения начинают проявляться и на правой стороне.

- Остеоартрит нетипичной локализации. Остеоартроз является редкостью в плечевых, локтевых, лучезапястных и голеностопных суставах. Если поражаются эти суставы, следует заподозрить предшествующие патологические изменения, врожденные или травматические, или какое-либо системное заболевание.

- Быстро прогрессирующий остеоартроз. Очень часто у пациентов с ОА возникает и быстро прогрессирует деструкция кости. Одно время считали, что это связано с назначением мощных противовоспалительных препаратов, выделяя условный тип «анальгетической артропатии». В настоящее время выявлено, что это происходит в основном у пожилых женщин, и связано с отложением кристаллов пирофосфата кальция дигидрата, но является ли это причиной или следствием, еще не выяснено.

к) Дифференциальный диагноз остеоартрита. Ряд состояний может имитировать ОА, некоторые проявляются как моноартрит, а некоторые в виде полиартрита, поражающего суставы пальцев.

- Остеонекроз. «Идиопатический» асептический некроз вызывает боль в суставе и местный выпот. На ранних стадиях диагноз ставится на основании данных МРТ. В поздних стадиях рентгенологические изменения, как правило, патогномоничны, однако после разрушения кости появляются рентгенологические признаки, которые ошибочно могут быть приняты за ОА. Отличительной особенностью является то, что в случае остеонекроза «суставная щель» (суставного хряща) сохраняется при прогрессировании коллапса кости и деформации, в то время как при ОА разрушение суставного хряща и сужение суставной щели предшествуют костной деструкции.

- Воспалительные артропатии. Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и болезнь Рейтера могут начаться в одном или двух крупных суставах. Развитие происходит быстро, имеются местные признаки воспаления. При рентгенографии выявляется преимущественно атрофический или эрозивный артрит. Рано или поздно появляются системные нарушения и начинают страдать другие суставы.

Остеоартрит и остеонекроз
Дифференциальный диагноз — остеоартрит или остеонекроз:
(а) Остеоартрит с выраженным коллапсом субартикулярной кости нередко путают с остеонекрозом.
Ключевым моментом для диагностики служит то, что при остеоартрите суставная «щель» постепенно сужается до развития коллапса,
а при первичном остеонекрозе (б) суставной хрящ сохраняется даже при разрушении подлежащей кости.

- Полиартрит пальцев. Полууставной ОА можно спутать с другими заболеваниями, которые поражают суставы пальцев. При внимательном наблюдении отмечается несколько отличительных черт. Узловые формы ОА поражают преимущественно дистальные суставы, в то время как ревматоидный артрит — проксимальные. Псориатический артрит проявляется разрушением суставов и при этом нет межфаланговых «узлов».

- Подагрический артрит. Подагра может привести к шишковидной деформации пальцев, но они являются тофусами, а не остеофитами. Разница заметна рентгенологически.

- Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (DISH). Это довольно распространенное заболевание среднего возраста, оно характеризуется распространением кости на связки и сухожилия вокруг периферических суставов и межпозвоночных дисков (Resnick et al.). При рентгеновском обследовании большие костные шпоры легко принять за остеофиты. DISH и ОА часто появляются вместе, но DISH не является ОА: костные шпоры распределены симметрично, особенно на апофизах костей таза и по всему позвоночнику. DISH протекает, как правило, бессимптомно.

Остеоартрит возникает после среднего возраста, что часто встречается у пациентов с другими заболеваниями, которые вызывают боль в суставе или вокруг него. Прежде чем сделать заключение, что симптомы связаны с ОА, а на рентгенограмме видны его признаки, не забудьте исключить околосуставные нарушения, а также более отдаленные нарушения, которые могут вызывать иррадиирующую боль.

Диффузный идиопатический гиперостоз DISH
Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, DISH:
(а) Крупные остеофиты вокругколенного сустава вызывают подозрение, что в данном случае имеется нечто большее, чем обычный ОА.
Рентгенограмма позвоночника (б): типичные проявления DISH.
Такое состояние позвоночника известно как болезнь Форестье (Forestier).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение артроза сустава"

Оглавление темы "Заболевания суставов":
  1. Симптомы отложения фосфата кальция и его лечение
  2. Строение суставного хряща
  3. Причины и механизмы развития артроза сустава
  4. Симптомы артроза сустава и его диагностика
  5. Современное лечение артроза сустава
  6. Симптомы болезни Кашина-Бека и ее лечение
  7. Симптомы болезни суставов Mseleni и ее лечение
  8. Симптомы болезни суставов Handigodu и ее лечение
  9. Симптомы нейропатии сустава (болезни Шарко) и ее лечение
  10. Симптомы артрита при гемофилии и ее лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: