Шкала тяжести травмы - Injury Severity Score, ISS

Существует немного аргументов в пользу того, что районированные травматологические системы позволяют снизить количество потенциально предотвратимых смертей в результате травм. Чтобы этого добиться, необходимо очень точно различать, какому именно травматологическому пострадавшему смогут принести пользу имеющиеся в конкретном травматологическом центре ресурсы.

Основных проблем две:
1) какие критерии необходимо использовать, чтобы выявить пострадавшего с «обширными травмами»;
2) как обнаружить такого пациента непосредственно на месте происшествия.

Перечислим и некоторые другие актуальные вопросы. Действительно ли сортировка пострадавших в стационаре с учетом ресурсов больницы проводится в пользу пациентов с обширными травмами, и если это так, то какие именно критерии сортировки можно считать наиболее надежными? Влияет ли время транспортировки на выявление пострадавших с обширными травмами и зависит ли от этого исход ситуации для конкретного пострадавшего? И наконец, гарантируют ли современные критерии сортировки на месте происшествия адекватный уровень недосортировки и пересортировки? Каждый из этих вопросов будет рассматриваться отдельно.

Понятие «пострадавший с обширными травмами» можно определить так: человек, который получил травмы, грозящие смертью или потерей конечностей; оно базируется на ретроспективном анализе повреждений пациента. Определение обширной травмы в первую очередь используется для того, чтобы отслеживать критерии сортировки на месте происшествия, а также рассчитывать уровни недосортировки и пересортировки в пределах региональной травматологической системы. К сожалению, четкого стандарта критериев для определения обширной травмы не существует.
Лучшее, что можно сделать, это ретроспективно сравнить количество серьезных повреждений с количеством смертей, а затем использовать предварительно вычисленную для обширных травм пороговую величину.

шкала тяжести травмы

Шкала тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) — это мера физических повреждений, основанная на сложении квадратов трех наиболее высоких значений индивидуальных анатомических повреждений (Сокращенная шкала травм (Abbreviated Injury Scale, AIS), уровень от 1 до 6), рассчитанных из всех известных повреждений у конкретного пострадавшего. В случае, когда ISS применяется для выявления обширных травм, за наиболее точный индикатор обычно принимается значение >15 по этой шкале.

Это значит, что травматологический пострадавший должен иметь личный анатомический индекс повреждений на уровне 4, или два повреждения по 3 балла по шкале AIS, чтобы его можно было признать имеющим обширные травмы. Поскольку ISS дает достаточно точное соотношение с уровнем смертности по широкому спектру возрастных групп и по различным типам повреждений, то именно эту шкалу наиболее часто используют при классификации повреждений у пострадавших для сравнения с оценками, полученными с применением догоспитальных методов сортировки.
Однако ISS имеет некоторые недостатки в том случае, когда используется как определяющий показатель наличия обширных травм применительно к анализу параметров сортировки на месте происшествия.

Как показал ряд исследований, смертельный исход, потенциально предотвратимый, может наступить при наличии одного повреждения с индексом 3 по AIS. Например, пострадавший с закрытой травмой головы и индексом 3 по AIS имеет больше шансов умереть, чем пациент с повреждением конечности такого же уровня. В результате до сих пор нет единого мнения о том, какой показатель по ISS можно однозначно считать индикатором наличия обширных травм. В работе Stewart et al., посвященной улучшению исходов для пострадавших во время дорожно-транспортных происшествий после введения специализации травматологических центров, целевая группа пациентов определялась с помощью индекса ISS > 12.

Аналогично использовался индекс ISS > 12 в отчете Petrie et al. о более благоприятных исходах для пациентов, которым оказывала помощь травматологическая бригада, по сравнению с теми, которым она помощь не оказывала.147 Тем не менее, Morris et al., рассуждая о возможности Шкалы травм перспективно выявлять пострадавших с повреждениями, угрожающими жизни, определяли пациента с обширной травмой с помощью индекса ISS, равного 20 и более. Norwood et al. в сообщении об исходах лечения пациентов в периферийных травматологических центрах, разделили все случаи по степени серьезности повреждений на две группы: 19 баллов и менее; 20 баллов и более. Таким образом, сравнение различных исследований, посвященных определению понятия обширной травмы, представляется достаточно сложным из-за разницы в принятых пороговых значениях индекса ISS.

Другая проблема применения ISS связана с тем, что она основывается на повреждениях, выявленных в пределах конкретных анатомических областей, и учитывает только одну травму на одну часть тела. Поэтому ISS не может считаться достаточно чувствительным индикатором конкретных типов повреждений.

В результате ряда исследований было установлено, что индекс ISS нельзя считать достаточно точным при установлении степени тяжести повреждения при проникающей или тупой травме, в результате которой могут быть повреждены несколько систем органов, расположенных в одной анатомической области. Это привело к появлению специализированных балльных систем оценки анатомических повреждений, например Индекса оценки проникающих травм живота (Penetrating Abdominal Trauma Index, PATI) и, не так давно, Шкалы оценки повреждений внутренних органов (Organ Injury Scale, OIS). Эти системы могут более точно отразить действительную степень тяжести повреждения.

Принципы расчета баллов ISS были модифицированы и представлены как Новый индекс тяжести повреждений (New Injury Severity Score, NISS). Он определяется как сумма квадратов баллов по AIS трех наиболее серьезных повреждений пациента, вне зависимости от того, в какой части тела они располагаются. Было установлено, что этот метод помогает точнее прогнозировать выживаемость пациентов, но допускает переоценку серьезности повреждений, которые по отдельности оцениваются на меньшее количество баллов. Кроме того, балльная оценка по ISS также может быть неточной. Rutledge показал, что с помощью индекса ISS не удается установить разницу между тяжелыми травмами и повреждениями, которые неправильно лечатся, и вследствие этого преувеличивается степень серьезности менее тяжелых травм у пациентов, в отношении которых выбрана неверная тактика лечения.

В процессе сортировки и перемещения пострадавших в медицинские учреждения для выявления пациентов с обширными травмами следовало бы учитывать также и длительность транспортировки, особенно если она превышает 30 минут. Не слишком значительные повреждения, помноженные на период ожидания необходимой помощи, могут усугубиться из-за продолжительного кровотечения, недостаточных реанимационных действий и относительной неподвижности пациента.

Ряд исследований показал, что вероятность возникновения гемодинамических и респираторных расстройств, а также смертельного исхода повышается с увеличением времени транспортировки. Поэтому в тех случаях, когда транспортировка составляет проблему в виде прогнозируемого развития осложнений из-за длительности и неадекватных состоянию пострадавшего реанимационных мероприятий, пациентов рекомендуется передавать на более высокий уровень оказания медицинской помощи, где с большей долей вероятности будут доступны ресурсы для оказания помощи тяжелораненым.

Виды транспорта, применяемые для перемещения пострадавших, и время в пути, необходимое для того, чтобы добраться до травматологического центра, в каждом регионе свои. Goldstein et al. разработали принципы выбора транспорта, в которых применялась модификация догоспитального индекса (дотранспортный индекс), и документально описали время и расстояние до травматологических центров в Британской Колумбии. Дотранспортный индекс используется как дополнение к двум показателям догоспитального: необходимости интубации и пневмотораксу. Точное выявление наиболее серьезно травмированных пострадавших и четкое понимание того, каким именно способом можно максимально быстро переправить пациента в травматологический центр, позволяет уменьшить время ожидания пациентом необходимой именно ему конкретной помощи.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Баллы при сортировке пациентов на месте происшествия. Критерии"

Оглавление темы "Сортировка пациентов при катастрофах":
  1. Принципы сортировки пациентов на месте неотложной помощи. Значение персонала
  2. Критерии сортировки пациентов в неотложной ситуации. Индексы
  3. Порядок травматологической сортировки. Система START - Simple Triage and Rapid Treatment
  4. Методы сортировки большого количества пострадавших. Массовые травмы
  5. Тактика при катастрофах. Организация медицинской помощи
  6. Шкала тяжести травмы - Injury Severity Score, ISS
  7. Баллы при сортировке пациентов на месте происшествия. Критерии
  8. Внутрибольничная сортировка пострадавших. Критерии
  9. Пересортировка пострадавших. Критерии
  10. Транспортировка пострадавших между больницами. Критерии и показания

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: