Септический шок. Диагностика и лечение

Септический шок. Диагностика и лечение

Септический шок является побочной реакцией ответа организма на генерализованную или тяжелую местную инфекцию, обычно вызываемую патогенами бактерий и грибов. При попытке искоренить патогены, ретикулоэндотелиальная система вырабатывает широкий спектр белковых медиаторов (цитокинов).

Эти медиаторы усиливают эффекторные механизмы разрушения макрофагами и нейтрофилами, увеличивают прокоагулянтную активность и активность фибробластов, чтобы локализовать вторгшиеся микроорганизмы, и увеличивают микрососудистый кровоток, чтобы усилить доставку средств разрушения к месту вторжения. Когда этот ответ избыточен или становится системным вместо местного, то могут развиться проявления сепсиса.

Эти проявления включают увеличение сердечного выброса, расширение периферических сосудов, лихорадку, лейкоцитоз и тахикардию. Сепсис является нечастым этиологическим фактором шока при острой травме, если не было значительной задержки между повреждением и госпитализацией в отделение неотложной помощи.

Обычно инвазивная инфекция развивается у травмированного пациента через дни или недели после травмы и преобладает у тяжело пострадавших пациентов, у которых в отделении интенсивной терапии развивается внутрибольничная инфекция.

Диагностика септического шока

Попытки стандартизировать терминологию привели к выработке критериев для диагностики сепсиса у взрослого госпитализированного пациента. Эти критерии включают проявления ответа организма на инфекцию (лихорадка, лейкоцитоз, оглушенность, тахипноэ, тахикардия, гипотензия, олигурия), а также обнаружение причинного микроорганизма.

Диагноз септического шока требует наличия этих состояний, в сочетании со свидетельствами гипоперфузии тканей. Распознание септического шока у пациента с травмой начинается с определения следующих групп высокого риска: критически больные пациенты в отделении интенсивной терапии, где высока частота развития внутрибольничной инфекции; пациенты, получившие повреждения, сопровождавшиеся значительным микробным загрязнением (колоректальные ранения с фекальным загрязнением, раны мягких тканей с внедрившейся землей или грязью); пациенты с повреждениями, которые могут быть связаны с наличием нежизнеспособных тканей (размозжения); пациенты, у которых раны сопряжены с риском осложнений (разрыв анастомозов, подтекание панкреатического сока); и пациенты с пропущенными повреждениями (огнестрельные раны).

Клинические проявления септического шока обычно требуют начала лечения до получения бактериологического подтверждения вида микроорганизма или источника активной инфекции. Интенсивный поиск источника инфекции включает физикальное обследование, ревизию всех ран, осмотр внутрисосудистых катетеров и других инородных тел, забор образцов соответствующих жидкостей тела для культурирования и дополнительные исследования при необходимости.

Лечение септического шока

Сильно «загруженным» пациентам может потребоваться интубация для защиты дыхательных путей, а пациенты с гиперпноэ могут потребовать интубации и механической вентиляции для предотвращения дыхательного коллапса. Так как расширение сосудов и падение общего периферического сопротивления может вызвать гипотензию, необходимо восстановление циркулирующего объема сбалансированными солевыми растворами. Учитывая, что входные ворота для причинного микроорганизма и его идентификация могут быть неочевидны до получения результатов посева и дополнительных исследований, выбирается эмпирическая антибиотикотерапия, покрывающая наиболее вероятные патогены.

Информацию о бактериологическом профиле инфекционных событий в конкретном отделении интенсивной терапии можно получить из санитарно-эпидемиологической службы, что может помочь определить потенциально ответственные микроорганизмы. У пациентов с травмой, внутривенно вводимые антибиотики часто оказываются недостаточными для адекватного лечения инфекции. Поэтому важнейшим для избавления от инфекции является дренирование инфицированных скоплений жидкости, удаление инфицированных инородных тел и нежизнеспособных тканей. Этот процесс может потребовать многократных операций. У пациентов, у которых симптомы септического шока развились рано, следует учитывать возможность пропущенного повреждения полого органа.

Пропущенные ранения живота являются существенным источником сепсиса и септического ответа, ведущего к синдрому полиорганной недостаточности. После получения данных посева нужно скорректировать антибиотикотерапию, так чтобы она покрывала причинные микроорганизмы и, по возможности, сузить ее спектр. Длительное эмпирическое использование антибиотиков широкого спектра следует минимизировать, чтобы уменьшить формирование устойчивости микроорганизмов и избежать возможных осложнений в виде избыточного роста грибов и связанного с антибиотикотерапией колита, вызываемого Clostridium difficile.

Когда гипотензия у пациентов с септическим шоком рефрактерна к восполнению объема, в качестве поддерживающей меры может потребоваться вазопрессорная терапия. Альфа-адренэргические средства способствуют периферической вазоконстрикции, улучшают системное кровяное давление и могут дозироваться путем непрерывной инфузии до достижения адекватного среднего артериального давления.

К сожалению, высокие дозы альфа-адренэргических средств могут приводить к тахиаритмии, ишемии тонкой кишки, гангрене пальцев и снижению чувствительности. Как отмечалось ранее, в некоторых центрах в качестве дополнения к лечению сосудорасширяющего шока используется вазопрессин, который может уменьшить потребность в альфа-адренэргических препаратах. Высоких доз вазопрессина необходимо избегать, чтобы уменьшить вероятность неблагоприятных желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых побочных эффектов.

Причиной продолжающегося шока у подверженных пациентов может быть недостаточность надпочечников, которая была признана недооцениваемой причиной продолжающейся гемодинамической нестабильности у критически пострадавших. Это состояние наиболее широко исследовалось у пациентов с сепсисом, а относительно роли неадекватного надпочечникового ответа у пациентов с травмой имеется только предварительная информация. Оценка роли вторичной надпочечниковой недостаточности, улучшение диагностики этого состояния, правильный режим лечения и его продолжительность — все это темы будущих исследований.

Для лечения септического шока были разработаны стратегии иммуномодуляции. Они включают использование антиэндотоксиновых, антицитокиновых антител, антагонистов цитокиновых рецепторов, иммуностимуляторов, соединений анти-оксид азота и поглотителей кислородных радикалов. Каждый из этих препаратов предназначен для того, чтобы изменять некоторые аспекты иммунного ответа организма на шок. Однако большинство из этих стратегий оказалось неэффективным, несмотря на пользу в экспериментах на животных.

Неясно, является ли неудача этих препаратов следствием плохо спланированных клинических исследований, неадекватного понимания взаимовлияний в сложном иммунном ответе на повреждение и инфекцию или экспериментальных моделей шока, которые плохо отражают это состояние у человека. Недавние исследования продемонстрировали эффективность активированного протеина С в улучшении показателей смертности от сепсиса. Однако анализ подгруппы пациентов с сепсисом, имеющих небольшой риск смерти, показал повышение риска связанного с лечением кровотечения без значительного улучшения выживаемости. Сепсис и внутрибольничные инфекции у критически больных пациентов продолжают являться значительными источниками осложнений и потребляют значительные ресурсы системы здравоохранения.
Важность этой проблемы гарантирует, что исследования новых методов лечения сепсиса будут продолжаться, пока не будут обнаружены лучшие средства.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Обструктивный шок при тампонаде сердца. Диагностика и лечение"

Оглавление темы "Шок у пациентов с травмой":