Лечение гнойной раны. Санация

Определяя принципы и методы лечения больных с гнойной раневой инфекцией костей и суставов, необходимо выделить несколько наиболее общих положений.
Как методы, так и принципы лечения должны базироваться на основных патогенетических механизмах развития гнойной раневой инфекции костей и суставов, т. е. лечебные методы должны быть патогенетически обоснованными.

Лечение больных с гнойной раневой инфекцией должно быть комплексным. В настоящее время нет и, как мы думаем, принципиально не может быть создана одна универсальная методика для излечения больного от гнойной раневой инфекции. Комплексный метод лечения должен предусматривать одновременное многоплановое воздействие как на микрофлору, так и на макроорганизм.

При лечении гнойной раневой инфекции костей и суставов учитывают особенности строения кости как ткани и кости и сустава как органа опоры и движения. Нагноительный процесс в костной ткани и суставах существенно отличается от такового в других органах и тканях в связи с тем, что кость имеет специфическую структуру, характеризующуюся наличием ригидной белковой стромы и минерального компонента. Некоторые особенности развития гнойного процесса в кости и суставах уже были рассмотрены в главе о патогенезе.

Костная ткань отличается от других тканей чрезвычайно активным участием в обменных процессах организма, особенно в минеральном и, следовательно, она поддерживает многие показатели гомеостаза. Это означает, что воспалительные гнойные процессы в костях, особенно острые, неизбежно влияют на общее состояние организма.

Образовавшаяся в ране мертвая костная ткань почти не лизируется под влиянием протеолитических ферментов, как это бывает в мягкотканной ране. Формируются мертвые костные отломки и секвестры, иногда больших размеров, которые надолго остаются в ране, поддерживая нагноительный процесс.
Из всех тканей организма человеческая кость наиболее подвержена хронической инфекции.

Регенеративные процессы в костях существенно отличаются от таковых в мягких тканях, а также значительно разнятся в зависимости от типа строения кости (губчатая или компактная).
Нельзя не учитывать и сложность строения суставов, имеющих синовиальную, хрящевую и костную ткани, содержащих в полости синовиальную жидкость и имеющих развитую сеть кровеносных сосудов, нервов и т. д. Большие, иногда принципиальные отличия в строении суставов, их неравноценная функциональная значимость также определяют различие в подходах к лечению гнойных раневых артритов разных суставов.

Помимо всего сказанного, следует особо подчеркнуть — мы уже говорили об этом ранее, что в остром периоде костный и суставной гнойный раневой процесс в зоне повреждения обычно начинается с нагноения в мягких тканях. В более позднем периоде гнойный и гнойно-некротический процессы в костях и суставах сопровождаются также большими изменениями в мягких тканях.
В основу современного комплексного лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, осложненными гнойной раневой инфекцией, положены пять принципов.

первичная хирургическая обработка раны

Первый принцип комплексного лечения гнойной раневой инфекции — санация (sanatio — оздоровление). Он предполагает очистку гнойного очага от некротических и нежизнеспособных мягких тканей, костных отломков, суставных образований и инородных тел. Это одна из чрезвычайно важных задач в борьбе с раневой инфекцией. Решается она хирургическим вмешательством, вторичной и отсроченной хирургической обработкой раны: некрэктомией мягких тканей, секвестрнекрэктомией, частичной краевой продольной или поднадкостничной сегментарной резекцией кости на протяжении, артротомией, частичной или полной резекцией суставов.

Введение в широкую медицинскую практику сульфаниламидов и даже антибиотиков не смогло поколебать это положение. Основываясь на опыте Великой Отечественной войны А. В. Каплан, И. Л. Крупко, А. Н. Беркутов и др. рекомендуют для предупреждения тяжелого течения инфицированных переломов при наличии в ране мертвых тканей производить отсроченную и повторную хирургическую обработку ран. Этот метод нашел широкое применение в сочетании с активным промыванием и вакуум-аспирацией раневого отделяемого.

Дополнительную санацию в конце оперативного вмешательства осуществляют промыванием антисептическими растворами, в том числе пульсирующей струей [Кузин М. И., Костюченок Б. М.], вакуумированием раны [Черновский В. А., Миразимов К. М., Мамстов Н. М. и др.], ультразвуковой обработкой раны антисептическими растворами, которыми заполняется рана [Шепелева И. С. и др.], воздействием лучом лазера и т. п. Пролонгированная санация в послеоперационном периоде достигается введением в рану протеолитических ферментов [Стручков В. И. и др.] и препарата «КФ» [Каплан А. В. и Фейгельман С. С.] и активным дренированием ее с помощью приточно-отсасывающих дренажей.

Использование современных средств комплексного лечения гнойных и гнойно-некротических раневых осложнений позволяет расширить показания к сберегательным оперативным методам лечения. Однако более консервативная тактика и менее радикальное оперативное вмешательство на костях и суставах допустимы в остром периоде развития инфекции только в тех случаях, когда болезнь протекает без явлений тяжелой интоксикации и отсутствуют признаки местного ухудшения и прогрессирующего распространения гнойно-некротического процесса.

Чем раньше диагностирован острый нагноительный процесс в ране, особенно распространение его из мягких тканей на поврежденную кость или сустав, и чем раньше начата борьба с инфекцией, тем с большей вероятностью можно ожидать абортивного течения воспалительного процесса.

При выборе метода лечения надо исходить из неоспоримого положения, что предупредить сепсис и септикопиемию при гнойных раневых процессах легче, чем лечить эти осложнения. Чем тяжелее общие явления, более резко выражена интоксикация и обширнее местные разрушения, тем быстрее должно предприниматься и тем радикальнее должно быть хирургическое вмешательство. При септическом течении заболевания и прогрессировании местного процесса, что нередко наблюдается у резко ослабленных больных, для спасения жизни больного в ряде случаев возникают показания к ампутации конечности.

Гнойно-гнилостные воспалительные процессы в метафизах и особенно эпифизах длинных трубчатых костей протекают тяжелее, чем в области диафизов. Они представляют большую угрозу для функции суставов и в остром периоде более опасны для жизни пострадавшего. Более радикальные оперативные вмешательства значительно чаще показаны при гнойных раневых осложнениях в области нижних конечностей, чем верхних.

При любом хирургическом вмешательстве по поводу огнестрельного ранения желательно удалять все металлические осколки и другие инородные тела, особенно осколки, связанные с гнойным очагом в мягких тканях, костях или суставах. Однако не всегда очаг инфекции гнездится вокруг инородного тела. Расширение оперативного вмешательства для поиска мелких, множественных, трудно доступных и не связанных с очагом инфекции металлических и других инородных тел, удаление которых сопряжено с дополнительной хирургической травмой, не оправдано.

При повреждении суставов нижних конечностей с развитием в них гнойной раневой инфекции и потерей подвижности конечность все же сохраняет свою главную функцию — функцию опоры. Напротив для верхних конечностей доминирующим принципом является сохранение сустава. Даже ограниченная подвижность в суставах верхних конечностей весьма существенна для функции руки в целом.

Показания к тому или иному виду оперативного вмешательства при гнойно-раневом процессе определяются на основании результатов клинических, рентгенологических, бактериологических и других лабораторных исследований. В каждом конкретном случае должно быть произведено то оперативное вмешательство, которое соответствует клинической картине и патологоанатомическим изменениям. Многоэтапные операции (вначале минимальные, а затем более радикальные) могут иногда нанести непоправимый вред больному.
Предпринятое оперативное вмешательство должно быть обоснованным и правильно выполненным.

- Читать далее "Покой в лечении гнойных ран в травматологии"

Оглавление темы "Лечение гнойных ран":
  1. Клинические формы анаэробной инфекции - течение
  2. Лечение анаэробной раневой инфекции. Принципы
  3. Гнилостная раневая инфекция - диагностика, лечение
  4. Столбняк - клиника, диагностика
  5. Профилактика столбняка - прививки, лечение
  6. Лечение гнойной раны. Санация
  7. Покой в лечении гнойных ран в травматологии
  8. Этиотропный принцип лечения гнойных ран в травматологии - антибиотики
  9. Иммунотропная терапия при гнойных ранах в травматологии. Общее лечение
  10. Хирургическое лечение гнойных ран - санация

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: