Риск анестезии в травматологии. Динамика смертности

Риск анестезии в травматологии. Динамика смертности

Некоторые пациенты создают для анестезиолога больше проблем, чем пострадавшие с серьезными повреждениями. Острота ситуации и неопределенность обширности травмы требуют от анестезиолога решительности, большой проницательности и методичности, чтобы не пропустить или не усугубить повреждение.

Проблемы, связанные с проведением обезболивания, были впервые осознаны в середине XIX века. Неблагоприятные периоперативные исходы часто многофакторны и вклад в них анестезии трудно отделить от преморбидного фона, острого повреждения и операции. Как отмечал Keats, «Никогда не будет проведено контролируемого исследования опасностей операции без обезболивания или, наоборот, обезболивания без операции. Поэтому опасности обезболивания никогда нельзя рассматривать зависимо от последующей операции». Aitkenhead рассматривает связанные с анестетиками проблемы в глобальной перспективе?

Наиболее важным прогностическим фактором смерти может быть тяжесть сопутствующего заболевания. Развитие заболевания, с которым был госпитализирован пациент, было определено в Соединенном Королевстве как фактор, способствующий более чем двум третям дооперационных смертей. Оценка исходов должна также включать некоторые расчеты тяжести заболевания. Это особенно справедливо для загруженных центров травмы. Необработанные, не выверенные показатели осложнений и смертности могут позволить несправедливо судить о качестве помощи в учреждениях, занятых лечением наиболее тяжелых пациентов.

Периоперационная смерть является наиболее часто исследуемой оценкой риска анестезии. До 1979 г. смертность, основной или косвенной причиной которой послужило обезболивание, оценивалась примерно как 1 на 6789 случаев. Многочисленные исследования, опубликованные после 1979 г., показали заметное уменьшение связанных с анестезией осложнений и смертельных исходов. Многие из этих исследований были выполнены на государственной основе.

Британский доклад о частных расследованиях периоперационных смертей обнаружил смертность, относимую исключительно к анестезии, равную приблизительно 1:185000. Это исследование ценно тем, что оно включило около одного миллиона случаев в трех больших областях Соединенного Королевства, и данные, посланные для частного расследования, были защищены от судебного расследования.

В 1988 г., Eichorn проанализировал опыт клиники Гарвардского Университета и обнаружил всего девять смертей или случаев серьезного повреждения центральной нервной системы, которые можно было отнести к обезболиванию, примерно на один миллион пациентов. При таком уменьшении смертности, дальнейшие исследования по необходимости должны быть обширными и многоцентровыми. Достижения в компьютерной обработке баз данных могут сделать такие исследования менее обременительными.
В свете существующих в Соединенных Штатах соображений относительно конфиденциальности и ответственности, любые такие исследования скорее будут проводиться в других странах.

Кроме смерти, также произошло значительное снижение гипоксических повреждений центральной нервной системы (ЦНС), инфарктов миокарда, легочных аспирации и других значительных осложнений. Многочисленные факторы, вносящие вклад в это снижение, включают улучшение технологий мониторинга (особенно пульсовой оксиметрии и капнографии), разработку стандартов интраоперационного мониторинга и взрывной интерес к безопасности и управлению рисками в анестезиологии.

Улучшение исходов анестезии поддерживается результатами закрытых расследований исков о преступной халатности Американского общества анестезиологов (ASA). Между 1975 и 1990 гг., закрытые судебно-медицинские претензии по поводу смерти снизились с 41 до 27%, а претензии по поводу повреждения ЦНС снизились с 15 до 6%. Также представляется, что участие анестезиологов в интраоперационной помощи приносит пользу, и можно допустить, что это особенно справедливо для случаев множественных повреждений.

Хотя определение показателей смертности полезно, оно не определяет механизмы, участвующие в травме пациента. Анализ критических происшествий выявляет околоанестезиологические события, которые могут привести к неблагоприятным исходам. Критическое происшествие — это человеческая ошибка или поломка оборудования, которая привела или могла привести (если не была своевременно обнаружена и исправлена) к нежелательному исходу.

Cooper et al. сгруппировали критические анестезиологические происшествия по причинам и разработали стратегии для предотвращения или обнаружения неблагоприятных событий. Особенно интересен тот факт, что 86% событий происходили у здоровых пациентов, и всего 6% привели к значительному повреждению. Ошибки, происходившие у более тяжело больных пациентов (III или выше класс по ASA), являлись причиной 43% значительных неблагоприятных событий (например, смертельный исход, остановка сердца, прекращение операции, увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии [ОИТ]).

Однако они рекомендовали, чтобы анализ неблагоприятных событий включал не только исследование исходов, но и процесса. В настоящее время анализ такой первопричины стал повседневной частью обзора и улучшения качества во всех клинических центрах.

Важная информация относительно риска обезболивания содержится в исследовании закрытых исков ASA, структурированном анализе неблагоприятных исходов обезболивания, проводившемся с 1985 г. Записи случаев, которые привели к судебному разбирательству, тщательно анализировались с целью выявления факторов, способствовавших смерти либо значительным осложнениям.

Хотя результаты иногда очень убедительны, ограничения этой методологии заключаются в отсутствии групп сравнения, вероятном уклоне в сторону неблагоприятных исходов, доверии к данным неполных наблюдений и неспособности дать численные оценки риска (анализировались только закрытые судебно-медицинские случаи). Хотя некоторые из результатов получили экспертную оценку в публикациях (дыхательные осложнения, неврологические повреждения, интраоперационные случаи), дополнительную информацию по этому проекту можно получить на интернет-сайте ASA.

Для определения риска анестезии у пациентов с травмой, как такового, недостаточно информации. Очевидно, что у экстренно оперированных пациентов осложнений и смертельных исходов больше. Tiret et al. обнаружили трехкратное увеличение частоты осложнений (смерти и стойкой комы), когда любая операция выполнялась экстренно. Cohen нашел, что экстренные операции являются независимым прогностическим фактором смертности (наряду с преклонным возрастом, мужским полом, увеличенным показателем ASA, большим или средним объемом операции и осложнениями в операционной).

Vacanti et al. проанализировали более 68000 анестезий и также отметили, что смертность была выше при экстренных операциях, а также у более тяжело больных людей. Однако ни в одном из этих исследований не было сделано попытки отделить травматические случаи от других неотложных состояний. Кох, Коэн и соавторы считают, что физикальный статус по ASA является сильным прогностическим фактором смертности у пациентов с травмой, взаимосвязанным с тяжестью повреждений.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анестезиологический осмотр пациента с травмой. Первичная оценка"

Оглавление темы "УЗИ у пациентов с травмой":