Резекция тазобедренного сустава при гнойном артрите

Раннюю (в первые 10—30 дней) вторичную резекцию тазобедренного сустава производят главным образом в тех случаях, когда в суставе с первых дней после открытого или огнестрельного перелома начинает остро развиваться гнойный раневой процесс с резко выраженной интоксикацией. Чаще всего это наблюдается при обширных повреждениях проксимального конца бедренной кости. При значительных повреждениях костей таза, вертлужной впадины и верхнего отдела бедренной кости, а также мягких тканей с образованием гнойных затеков на бедре и в тазовой клетчатке, сопровождающихся общими тяжелыми клиническими явлениями интоксикации (высокая температура, озноб, нарастающая анемия и др.), резекция тазобедренного сустава оказывается недостаточно эффективной, и часто для спасения жизни больного приходится действовать более радикально.

При сравнительно удовлетворительном общем состоянии пациента производят резекцию сустава со вскрытием всех гнойников и затеков. Проведенная по показаниям ранняя вторичная резекция тазобедренного сустава с применением всего комплекса общих и местных лечебных мероприятий и иммобилизацией глухой бесподстилочной гипсовой повязкой весьма целесообразна, так как она предупреждает септические осложнения [Каплан А. В., Кириллов Б. П. и др.].

Резекцию тазобедренного сустава осуществляют при возникновении инфекции после операции, когда она, несмотря на общие и местные лечебные мероприятия, продолжает прогрессировать и общее состояние больного ухудшается.

Поздняя вторичная резекция не является обычным методом лечения — ее следует расценивать как вынужденное вмешательство, к которому приходится прибегать тогда, когда по разным причинам (позднее поступление больного, отказ его от операции в более раннем периоде, поздняя диагностика осложнения или недооценка бесперспективности консервативного лечения и тяжести состояния пациента и др.) своевременно не была произведена резекция.

Для проведения резекции тазобедренного сустава по поводу развившегося коксита должен быть обеспечен хороший доступ к суставу и созданы условия для его промывания, активного отсасывания секрета и достаточного оттока гноя.

боковой доступ к тазобедренному суставу
Боковой доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — вскрытие капсулы с отсечением большого вертела.

Техника резекции тазобедренного сустава

Наиболее часто при гнойных кокситах применяют два доступа к тазобедренному суставу — наружный дугообразный и задний.
При наружном дугообразном доступе кожный разрез ведут, начиная от середины расстояния между передней верхней подвздошной костью и большим вертелом, дугой кзади, огибая сверху и сзади большой вертел и спускаясь вниз параллельно длиннику бедра на 8—10 см. Далее послойно рассекают в поперечном направлении фасцию большой седалищной мышцы и саму мышцу. В верхнем углу раны частично пересекают задний отдел средней седалищной мышцы. Идя далее книзу, надрезают грушевидную, близнечные и внутреннюю запирательные мышцы. Таким образом осуществляется доступ к верхнезадней части капсулы тазобедренного сустава. Для обеспечения большого простора в нижнем углу раны пересекают пучки квадратной мышцы бедра.

При заднем доступе сзади, на 2 см кнутри от большого вертела, пересекают в поперечном направлении фасцию большой седалищной мышцы и саму мышцу. Надрезают грушевидную, близнечные и внутреннюю запирательную мышцы, вскрывают капсулу сустава. Путем ротирования ноги внутрь в рану выводят проксимальный конец бедренной кости, поврежденную часть которой спиливают и удаляют. Если головка отломлена и свободна, то после пересечения круглой связки ее, как и костные отломки поврежденной вертлужной впадины, удаляют. Края образовавшегося дефекта вертлужной впадины подравнивают костными щипцами. Межмышечные затеки вскрывают.

задний доступ к тазобедренному суставу
Задний доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — рассечение фасции большой ягодичной мышцы; в — рассечение ротаторов бедра и вскрытие капсулы.

В некоторых случаях при наличии гнойника в тазу, если дренирование его через сделанное отверстие в вертлужной впадине оказывается недостаточным, для опорожнения этого гнойника производят добавочный разрез в подвздошной области. После вскрытия гнойников и удаления мертвых костных и металлических осколков полость сустава вакуумируют и промывают антисептическими растворами, раствором КФ и обрабатывают ультразвуком. Затем в рану засыпают антибиотики, протеолитические ферменты, препарат КФ, вставляют тонкие силиконовые трубки для активного отсасывания секрета и рану зашивают наглухо. Если же условия не позволяют сделать это, то рану зашивают лишь частично и в полость сустава вводят тампоны по Микуличу, пропитанные мазью Вишневского и др.

Через 10—15 дней, когда рана очистится, можно наложить вторичные швы на частично незашитую рану. В послеоперационном периоде проводят комплексную общую терапию: назначают антибиотики, вводят средства, повышающие иммунологические свойства организма и сопротивляемость организма (переливание крови, альбумина и др.).

резекция тазобедренного сустава
Резекция тазобедренного сустава по способу Лангенбека. Произведен вывих суставной головки

Типичной операцией является резекция головки и шейки бедра. Для этого обычно используют пилу Джильи. При полном переломе шейки головку необходимо удалить как большой секвестр. Если же имеется лишь частичное повреждение головки и вертлужной впадины, то в целях сохранения функции сустава следует отступить от стандартной методики резекции и применить индивидуальную методику, сохранив непораженную шейку и сформировав из нее подобие уменьшенной головки. Преимущества этого варианта операции весьма существенны. Во-первых, в послеоперационном периоде резецированный конец бедра не выскальзывает из вертлужной впадины.

Во-вторых, стремясь получить не анкилоз, а некоторую подвижность в суставе, можно достигнуть более чем удовлетворительного функционального результата. Введение в вертлужную впадину вновь сформированной головки не является препятствием для оттока или отсасывания гноя, поскольку головка не заполняет всей впадины и остаются достаточно широкие каналы для беспрепятственного оттока.

Если наряду с повреждением головки имеются сравнительно небольшие повреждения большого вертела, предпочтительнее сделать экономную резекцию головки и резекцию большого вертела, а не подвертельную резекцию, сохранив шейку и межвёртельную область.

передний доступ к тазобедренному суставу
Передний доступ к тазобедренному суставу при гнойном артрите и гнойнике в подвздошной ямке

Однако нужно отметить, что многие авторы считают экономную резекцию на тазобедренном суставе неприемлемой [Приоров Н. Н., Чернавский В. А. и др.]. В случае необходимости не следует избегать обширной операции.

В ходе операции должны быть предусмотрены условия, обеспечивающие возможность сопоставления резецированного суставного конца бедренной кости с вертлужной впадиной, иначе в ряде случаев может получиться «пружинистый» суета» и недостаточно опорная конечность. Все же большинство больных после резекции удовлетворительно ходят с опорой на конечность, если ее укорочение компенсируется соответствующей ортопедической обувью.

В послеоперационный период можно сразу наложить тазобедренную (кокситную) гипсовую повязку, лучше с футляром на здоровое бедро и распоркой. В особо тяжелых случаях можно применить вытяжение в течение 10—15 дней, а затем, по миновании опасности развития инфекции, наложить глухую гипсовую повязку в положении отведения бедра, чтобы проксимальный конец кости упирался в дно вертлужной впадины. При обширных резекциях ввести проксимальный конец бедренной кости в вертлужную впадину не представляется возможным. Чем раньше осуществляют резекцию при гнойном коксите, тем лучше прогноз.

- Читать далее "Экзартикуляция тазобедренного сустава при гнойном артрите"

Оглавление темы "Гнойные артриты":
  1. Лечение гнойных раневых артритов - принципы
  2. Резекция плечевого сустава при гнойном артрите
  3. Гнойный артрит локтевого сустава - причины, диагностика
  4. Лечение гнойного артрита локтевого сустава. Точка пункции локтевого сустава
  5. Гнойный артрит тазобедренного сустава - причины, диагностика
  6. Лечение гнойного артрита тазобедренного сустава - точка пункции
  7. Резекция тазобедренного сустава при гнойном артрите
  8. Экзартикуляция тазобедренного сустава при гнойном артрите
  9. Гнойный артрит коленного сустава - причины, диагностика
  10. Лечение гнойного артрита коленного сустава. Точки пункции коленного сустава

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: