Пластика брюшной стенки после травмы. Техника

Успехи применения стратегии «контроля повреждений» в хирургии абдоминальной травмы привели к росту числа осложненных ранений брюшной полости, требующих для закрытия ран использования методик пластической хирургии. Целями реконструкции брюшной стенки является защита органов брюшной полости, лечение и профилактика грыж и восстановление приемлемой формы тела пациента.

Оценивая состояние раны брюшной стенки, важно обратить внимание на наличие патологического процесса в брюшной полости, стабильность раны, характер дефекта — полнослойный или частичный, локализацию — нижний отдел, верхний отдел или вся брюшная стенка, наличие желудочно-кишечных свищей. В острый период травмы первичное закрытие раны часто оказывается невозможным ввиду массивной инфузионной терапии и отека кишечника, значительного загрязнения кишечным или каловым содержимым, вторичного инфицирования и наличия дефекта мягких тканей. Также важно понимать, что раны брюшной стенки нельзя ушивать в условиях избыточного натяжения тканей ввиду риска развития абдоминального компартмент-синдрома. Последний, в свою очередь, может стать причиной нарушения функции сердечно-легочной системы и почек, а также снижения кровотока в тканях самой брюшной стенки с вытекающими отсюда проблемами с заживлением раны.

Если первичное закрытие раны невозможно, рана временно закрывается широким ирригационным пакетом, а в последнее время для этого применяется вакуумная система (VAC). Использование VAC предпочтительней, поскольку она позволяет избежать обездвиживания пациента до момента спадания отека кишечника и купирования воспаления.
При ряде сложных ран брюшной стенки без осложнений можно ушить апоневроз в течение ближайших 24-72 часов.

Пациентам с более серьезными повреждениями выполняется хирургическая обработка, этапные перевязки или применяется VAC, пока не появится возможность закрытия открытой брюшной полости для уменьшения потерь жидкости и белка. Вариантом временного закрытия раны является применение политетрафторэтиленовой пленки в течение 7-10 дней, после чего она удаляется и рана закрывается расщепленным кожным лоскутом (STSG — split thickness skin graft).58 Помещение STSG непосредственно на поверхность внутренних органов в последнее время утратило популярность, поскольку такой лоскут не способен обеспечить защиту внутренних органов, способствует возникновению спаек и характеризуется более высоким уровнем формирования кишечных свищей.

Еще одним способом временного закрытия раны является использование абсорбируемой сетки до формирования грануляций с отсроченной пластикой STSG. Однако в условиях желудочно-кишечного свища возможности всех описанных методов достаточно ограничены. У пациентов, которым выполнена декомпрессивная лапаротомия по поводу абдоминального компартмент-синдрома, наилучшим способом закрытия раны является этапное восстановление брюшной стенки (то есть временное закрытие абсорбируемой сеткой, после чего — STSG, а затем — окончательное закрытие разделенными компонентами брюшной стенки в отсроченном порядке).

При окончательном закрытии раны брюшной стенки необходимо обратить внимание на два момента — это восстановление целостности брюшной стенки, необходимое для защиты внутренних органов и предотвращения грыжеобразования, и покрытие брюшной стенки мягкими тканями.

пластика передней брюшной стенки

Если в остром периоде выполнено временное закрытие раны, окончательное закрытие проводится через 6-8 месяцев, причем оно технически проще в случаях, когда кожный лоскут и лежащие под ним петли кишечника в ходе исследования выявляют в той или иной степени независимую подвижность друг относительно друга.

Кожный трансплантат обычно иссекается, а брюшная стенка реконструируется с раздельным восстановлением апоневроза и мягких тканей. Края дефекта белой линии живота при небольших размерах дефекта ушиваются первично, при более крупных дефектах выполняется раздельная мобилизация компонентов брюшной стенки.

Синтетические сетки в настоящее время с целью реконструкции используются все реже и только в тех случаях, когда размеры дефекта превышают 20 см, имеется значительный дефицит тканей брюшной стенки (вследствие инфекции или взрывных повреждений).

Восстановление мягкотканного покрова выполняется с использованием местных мышечно-фасциальных или мышечно-кожных лоскутов, свободных лоскутов, экспансивной пластики и пластики с использованием большого сальника. Некоторые лоскуты содержат фасциальный компонент и могут применяться как для восстановления поддерживающей функции брюшной стенки, так и для восстановления мягкотканного покрова (например, лоскут из мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра).

Наиболее часто применяются такие мышечные лоскуты, как прямая мышца бедра (в надлонной области) и мышца, напрягающая широкую фасцию, оба эти лоскута имеют достаточно надежное кровоснабжение из наружной огибающей артерии бедра. Значительную роль в реконструкции брюшной стенки имеют прямая мышца живота и большой сальник, поскольку они имеют двойное кровоснабжение и довольно большую амплитуду ротации.

Сальник кроме того используется при реконструкциях с применением синтетических сеток для отделения их от внутренних органов и тем самым предотвращения формирования спаек. Местные кожно-фасциальные лоскуты также могут образовывать тонкое и эластичное покрытие, к таким лоскутам относятся торако-эпигастральный лоскут, кровоснабжаемый ветвями верхней надчревной артерии и используемый для реконструкции грудной стенки и верхней части брюшной стенки, и паховый лоскут, кровоснабжаемый поверхностными огибающими подвздошными сосудами и используемый для закрытия дефектов, расположенных ниже пупка. Лоскуты из нежной и портняжной мышц широко применяются для закрытия дефектов при реконструкции крупных сосудов и восстановлении инфицированного периферического сосудистого протеза в области паха и бедра.

Вспомогательными вариантами пластики местными тканями являются разделение компонентов брюшной стенки, релиз фасциальных футляров и экспансивная пластика. Разделение компонентов брюшной стенки заключается в релизе фасции наружной косой мышцы на 1-2 см кнаружи от полулунной линии и отделение ее далее кзади.

Повышению жизнеспособности кожных лоскутов способствует сохранение перфорантных сосудов в околопупочной области. Дополнительную мобилизацию дает релиз заднемедиального листка фасции прямой мышцы живота от подлежащих тканей. После этого прямая мышца вместе с прикрепляющимися снаружи к ее футляру внутренней косой и поперечной мышцами смещаются медиально, тогда как наружная косая мышца остается на своем месте.

Такое разделение мышц брюшной стенки только с одной стороны позволяет смещать ее в области эпигастрия до 3-5 см, в околопупочной области — до 7-10 см, в надлон-ной области — до 1-3 см. Еще одним методом, позволяющим уменьшить натяжение тканей при закрытии раны брюшной стенки, является релиз фасциальных футляров. Он заключается в нанесении парасагиттальных послабляющих разрезов в области наружной косой и поперечной мышц живота.

Экспансивная пластика применяется для местного увеличения объема кожных и фасциальных лоскутов с целью постепенного закрытия дефекта. Для более обширных и сложных дефектов зачастую необходимы использование методик разделения компонентов брюшной стенки, установка сеток, применение ротационных мышечных и свободных лоскутов.

- Читать далее "Пластика грудной стенки после травмы. Техника"

Оглавление темы "Реабилитация после травм":
  1. Пластика брюшной стенки после травмы. Техника
  2. Пластика грудной стенки после травмы. Техника
  3. Современное лечение ран. Рекомендации
  4. Реабилитация после травмы. История
  5. Врачи реабилитационной бригады. Задачи
  6. Реабилитация после травмы головного мозга. Принципы
  7. Реабилитация после травмы спинного мозга. Принципы
  8. Реабилитация после скелетной травмы. Принципы
  9. Реабилитация детей после травмы. Принципы
  10. Реабилитация после ампутации. Лечение боли

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: