Реанимация пациента с шоком. Тактика

Независимо от типа шока, реанимация при травме должна начинаться с алгоритма ABC. Несмотря на значительные сердечно-сосудистые нарушения, сначала нужно добиться постоянной проходимости дыхательных путей, и обеспечить адекватную оксигенацию. В тяжелых случаях, это может потребовать незамедлительной интубации и механической вентиляции.

Затем дыхание пациента исследуется путем аускультации. Это может дать клинический диагноз напряженного пневмоторакса, если он имеется, и показания к введению торакостомической трубки. В такой ситуации нет времени для выполнения органов рентгенографии грудной клетки.

Наконец, внимание обращается на кровообращение, путем получения соответствующего венозного доступа, введения кристаллоидов и/или препаратов крови и остановки кровотечения. Авторы правильно отмечают, что задержка остановки кровотечения и неадекватная реанимация, приводящие к продолжительной гипотензии, могут увеличить число осложнений и смертельных исходов. Поэтому, пациенты, требующие окончательной остановки кровотечения, должны быстро доставляться в операционную, избегая длительной реанимации в отделении неотложной помощи.

При дифференциальной диагностике должны рассматриваться все типы шока, но наиболее частым типом для пациентов с травмами является геморрагический или гиповолемический шок. Помимо четырех типов классического шока (геморрагический, неврогенный, кардиогенный и септический), авторы описывают еще один тип шока, который связан с перекрытием венозного возврата к сердцу.

Это обструктивный шок, который развивается вследствие напряженного пневмоторакса и тампонады сердца. Необходимо чтобы хирург-травматолог быстро отличил геморрагический и негеморрагический шок, так как лечение этих состояний различается. Продолжительная активная объемная нагрузка по поводу обструктивного шока не устранит причину, так как пациент нуждается в торакостомии трубкой или в устранении тампонады с последующим восстановлением сердца.

реанимация пациента с шоком

Чтобы помочь быстрой диагностике в травматологической реанимационной зоне, можно просто разделять шок на две категории, геморрагический и негеморрагический. Геморрагическая категория включает кровотечение из: 1) груди; 2) живота; 3) таза; 4) наружное кровотечение; и 5) кровотечение их длинных трубчатых костей. Причины шока негеморрагической категории включают:
1) напряженный пневмоторакс;
2) тампонаду сердца;
3) ушиб сердца;
4) инфаркт миокарда;
5) повреждение спинного мозга (неврогенный шок); и
6) сепсис (при острой травме развивается очень редко).

Используя клиническое обследование, УЗИ и рентгенографию, хирург-травматолог может быстро диагностировать этиологию шока и провести соответствующее лечение.

После начала реанимации и остановки кровотечения, следующая трудность состоит в определении подходящих конечных критериев реанимации. Это трудно, поскольку такие клинические параметры, как частота сердечных сокращений, давление крови и диурез, могут нормализоваться, несмотря на продолжающуюся гипоперфузию и накопление кислородной задолженности. Помимо клинических параметров, используются такие параметры как сердечный выброс, доставка кислорода и потребление кислорода, снимаемые с катетера в легочной артерии.

Реанимация пациента до достижения сверхнормальных значений доставки кислорода, как конечного критерия реанимации, сначала выглядела благотворной в некоторых исследованиях, но не выдержала проверки временем и более не рекомендуется. Однако это не нужно путать с «ранней целенаправленной терапией», описанной Риверсом. Он измерял насыщение кислородом центральной венозной крови через центральный катетер и показал снижение смертности при оптимизации реанимации в течение первых шести часов критического состояния, проведенных в палате неотложной помощи.

Хотя причиной шока в исследованной им группе был сепсис, представляется, что ранняя целенаправленная терапия для уменьшения периода кислородной задолженности могла бы привести к увеличению выживаемости у пациентов с травмой.

В настоящее время, наиболее часто используемым для определения конечного критерия реанимации параметром является дефицит оснований. Этот показатель можно быстро получить из газов артериальной крови, что доступно в палате неотложной помощи, в операционной и отделении интенсивной терапии. Он коррелирует с выживаемостью и органной недостаточностью и является прекрасным показателем адекватной реанимации, если показатель нормализуется в ходе реанимации.

Хотя другие факторы могут способствовать высокому уровню дефицита оснований, неспособность исправить дефицит оснований должна рассматриваться, как неадекватная реанимация, пока не будет доказано иное. Независимо от параметра, используемого для определения «лучшего» конечного критерия реанимации, раннее выявление шока, остановка кровотечения и ранняя реанимация для предотвращения большой кислородной задолженности должны быть задачей всех врачей, оказывающих помощь пациенту, находящемуся в состоянии шока.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Показания к переливанию крови - эритроцитов пациенту с травмой. Современный подход"

Оглавление темы "Шок у пациентов с травмой":
  1. Септический шок. Диагностика и лечение
  2. Обструктивный шок при тампонаде сердца. Диагностика и лечение
  3. Травматический шок. Диагностика и лечение
  4. Травматический шок. Диагностика и лечение
  5. Транспорт кислорода у пациентов с травмой. Коррекция гипоксии
  6. Лактат и дефицит оснований у пациентов с травмой. Значение и контроль
  7. Тонометрия желудка и спектроскопия (NIRS) у пациентов с травмой. Значение
  8. Реанимация пациента с шоком. Тактика
  9. Показания к переливанию крови - эритроцитов пациенту с травмой. Современный подход
  10. Подготовка и хранение крови - эритроцитов. Причины перехода на компоненты крови

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: