Реабилитация после ампутации. Лечение боли

Травмы являются второй по частоте причиной ампутаций нижних конечностей и основной причиной ампутаций верхних конечностей и ампутаций у лиц в возрасте от 11 до 40 лет.26 Во многих случаях необходимость ампутации вследствие травмы не вызывает сомнений. Если же желательно сохранение конечности, то оно должно предприниматься только тогда, когда высока вероятность того, что сохраненная конечность будет функциональной и относительно безболезненной. Например, при тяжелых открытых переломах в области стопы и голеностопного сустава с разрывом большеберцового нерва предпочтительной будет ампутация. Многократные и безуспешные попытки сохранения болезненной конечности усиливают вероятность развития фантомных болей в последующем.

Основной целью при ампутациях является сохранение максимально возможной длины конечности. Однако есть ряд исключений. Ампутации на уровне сустава Лисфранка или Шопара обычно приводят к деформациям голеностопного сустава и поражению кожи, поэтому не следует выполнять ампутации на этом уровне. Функциональные результаты при ампутации ниже коленного сустава лучше, чем при ампутациях выше коленного сустава, однако при длине культи большеберцовой кости менее 2 см протезирование такой культи весьма затруднительно, а длина культи большеберцовой кости менее 6 см требует применения более сложного коленного механизма протеза. Культя при экзартикуляции в коленном суставе отличается очень хорошими функциональными характеристиками.

В области верхней конечности экзартикуляции на уровне лучезапястного и локтевого сустава отличаются неудовлетворительными косметическими результатами, ампутации на верхней конечности должны выполняться по меньшей мере на расстоянии 6 см проксимальней уровня сустава.

У детей младше 12 лет значительной проблемой может стать разрастание костной ткани в области ампутационной культи. Такие культи становятся болезненными и зачастую требуют ревизионных вмешательств. У детей ампутации предпочтительно выполнять на уровне сустава, а не на уровне кости.

Улучшить функционирование культи и снизить вероятность болевого синдрома в будущем можно путем острого пересечения нервов, закругления опилов костей, расположения кожных разрезов так, чтобы избежать спаек между костью и кожным рубцом, и применения миофасциальной техники укрытия опила костей.

после ампутации

На функциональный результат оказывает влияние и техника перевязок. При использовании мягких эластичных повязок культя должна бинтоваться наподобие «восьмерки», что обеспечивает равномерное распределение давления повязки на культю. При неинфицированных ранах не следует использовать вихревую терапию, поскольку она способствует развитию отека. Существуют свидетельства в пользу того, что культи заживают быстрее при использовании жестких повязок (гипсовых повязок) и при этом отмечается меньшая вероятность формирования фантомных болей. Однако жесткие повязки не позволяют достаточно часто осматривать рану.

Еще до операции необходимо по возможности привлечь физиотерапевта, чтобы оценить пациента и обсудить процесс реабилитации, а также долговременные задачи реабилитации, если это не было сделано до операции, то нужно сделать это сразу после нее. Ближайшие задачи реабилитационного лечения в послеоперационном периоде заключаются в сохранении объема движений, лечении отека, болевого синдрома и укреплении мышц неповрежденных конечностей. По мере заживления раны полезно начать укрепление мышц оставшейся части конечности. При травматических ампутациях нижних конечностей как можно раньше необходимо начать обучение пациента передвижению и ходьбе при помощи костылей или ходунков. Точно также следует достаточно рано начать обучать повседневным навыкам пациентов после ампутаций верхних конечностей.

Пациенты с травматическими ампутациями имеют намного более благоприятный функциональный исход, чем пациенты, перенесшие ампутации по поводу заболеваний периферических сосудов или опухолей.
Одной из проблем после травматических ампутаций может быть лечение болевого синдрома. Боль в области культи обычно постепенно уменьшается через несколько дней после операции, однако может продолжаться и в течение нескольких месяцев. Некупирующийся болевой синдром обычно связан с формированием невром, сращений или недостаточным объемом покрывающих костный опил мышц. Фантомная чувствительность, наблюдающаяся у 70-80% ампутантов, не является проблемой, однако она может беспокоить пациентов.

Все, что нужно в этих случаях, — это убедить пациента, что его ощущения не являются иллюзорными. В отличие от фантомной чувствительности, фантомная боль наблюдается у 20% пациентов и трудно поддается лечению. Фантомная боль имеет центральное происхождение, поэтому местное лечение культи окажется без эффекта. Могут иметь эффект такие методики, как чрескожная электронейростимуляция, массаж, технология биологической обратной связи и акупунктура. Также уменьшению болевого синдрома способствует назначение анальгетиков, трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов и бета-блокаторов. В исследованиях доказана эффективность в этом отношении только трициклических антидепрессантов, трамадола и габапентина.29,30 Эти препараты нужно использовать постоянно.

У ряда пациентов может быть показано постоянное применение пролонгированных наркотических анальгетиков.
В последнее время все чаще стали выполняться реплантации верхних конечностей, при этом число успешных исходов реваскуляризации и сохранения конечности достаточно высоко. Восстановление функции наблюдается в 40-60% случаев. Результаты реплантации верхних конечностей значительно лучше, чем ранней ампутации и протезирования. Степень функционального восстановления зависит от степени восстановления функции нервов, но на нее во многом оказывает влияние мотивация пациента, поскольку реабилитационный период может продолжаться очень долго.

Вскоре после реплантации основное внимание уделяется лечению отека, также важны отказ от курения, употребления кофеина, избегание холодных условий окружающей среды и аккуратное шинирование конечности. Ранние пассивные и контролируемые активные движения должны проводиться под наблюдением специалиста. Позднее могут быть разрешены активные движения, динамическое шинирование и упражнения на восстановление силы мышц. Всегда следует помнить об отсутствии в конечности защитной чувствительности, поэтому необходимо избегать давления на конечность и термических повреждений. Для возвращения пациента к прежним видам деятельности необходимо спланировать соответствующие мероприятия, направленные на развитие мануальных навыков и трудотерапию.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

Оглавление темы "Реабилитация после травм":
  1. Пластика брюшной стенки после травмы. Техника
  2. Пластика грудной стенки после травмы. Техника
  3. Современное лечение ран. Рекомендации
  4. Реабилитация после травмы. История
  5. Врачи реабилитационной бригады. Задачи
  6. Реабилитация после травмы головного мозга. Принципы
  7. Реабилитация после травмы спинного мозга. Принципы
  8. Реабилитация после скелетной травмы. Принципы
  9. Реабилитация детей после травмы. Принципы
  10. Реабилитация после ампутации. Лечение боли

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: