Раневой сепсис - причины, механизмы развития

Раневой сепсис (от греческого sepsis — гниение), или генерализация местной раневой инфекции, — одно из наиболее тяжелых осложнений гнойного раневого процесса.

Учение о сепсисе имеет большую историю. Теоретические представления о существе этого тяжелого, нередко смертельного заболевания в разные периоды менялись, но подлинно научную основу учение о сепсисе получило в связи с возникновением и развитием микробиологии, иммунологии, аллергологии, морфологии и других наук.

В. Я. Шляпоберский писал, что сепсис относится к тем состояниям, в отношении которых нет единого определения. Приводя данные И. В. Давыдовского, И. Г. Руфанова, А. П. Авцына, А. В. Мельникова, А. И. Абрикосова и др., он предлагает и свое: «Сепсис представляет собой неспецифический инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями, характеризующийся значительным изменением реактивности организма и протекающий обычно при особых иммунологических условиях, неблагоприятных для больного организма; в процессе отмечается участие всех органов и систем».

Характерным для сепсиса является незавершенный фагоцитоз, когда нейтрофилы теряют способность переваривать захваченные микроорганизмы, нейтрофил разрывается и микробы поступают в ток крови, поддерживая постоянную бактериемию. У значительной части больных процесс сопровождается развитием гнойных метастазов в различных областях тела. М. И. Кузин упрощает формулировку хирургического сепсиса, считая, что это «общее заболевание, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции и снижения защитных сил организма».

Говоря о сепсисе, важно иметь в виду следующие положения, на которые указывал В. Я. Шлапоберский.

1. Сепсис характеризуется своеобразной, чаще всего бурной, реакцией организма на внедрение бактерий и всасыванием продуктов их метаболизма, а также продуктов тканевого распада (клетки, межклеточное вещество и т. д.). Он протекает с нарушением обычной реактивности организма, которое возникает вследствие предварительной сенсибилизации организма или сенсибилизации, развившейся в процессе изменений, происходящих в ране, на почве которых возникает сепсис.

Аллергизация организма может существовать уже к моменту травмы и развития в ране гнойной инфекции, а также возникать вследствие повторных парентеральных введений чужеродного белка (многочисленные вакцинации, переливания крови и вливания других белковых растворов и т. д.) или развиться в процессе всасывания из раны микробных экзо- и эндотоксинов, белковых продуктов распада раневого детрита. Такое представление о развитии общей гнойной инфекции может быть названо инфекционно-токсической теорией, которой в 1944 г. придерживались И. Г. Руфанов, С. С. Гирголав и др. Аллергизация организма приводит к изменению его реактивности.

Различают три типа реакции организма при сепсисе:
1) нормергическую, при которой преобладают явления воспалительного характера;
2) гиперергическую, при которой превалируют дегенеративно-деструктивные явления. Процесс развивается бурно и быстро;
3) анергическую (гипоергическую).

возбудители хирургического сепсиса

2. Сепсис — инфекционный процесс, не имеющий специфического возбудителя. Основная картина заболевания, вызванного разными возбудителями, приблизительно одна и та же. А. И. Абрикосов считает, что сепсис — не болезнь в этиологическом смысле, а определенная форма развития в организме разных инфекций.

Сепсис всегда предполагает внедрение бактерий во внутреннюю среду организма. Хотя первоначально под сепсисом понимали заболевание, вызванное как гнилостными, так и гноеродными возбудителями, уже с конца XIX — начала XX века большинство исследователей стали относить к сепсису генерализованный гнойный процесс, а общую гнилостную инфекцию выделять в самостоятельную группу.

Наиболее частыми возбудителями при сепсисе являются стафилококки (Staphylococcus aureus), синегнойная (Pseudomonas aeruginosa) и кишечная палочки (Escherichia coli), стрептококки (Streptococcus haemoliticus), протей (Proteus) и др.

Известно, что за последние десятилетия соотношение удельного веса возбудителей, вызывающих гнойную раневую инфекцию, в том числе осложненную септическим течением, резко изменилось. В доантибиотический период стрептококковый сепсис наблюдался приблизительно в половине случаев, а синегнойный представлял собой редкое явление [Давыдовский И. В.], тогда как в настоящее время, по данным Ю. М. Белокурова, стафилококк является возбудителем сепсиса в 39—45% случаев. По материалам В. Д. Белякова с соавт.? из 52 хирургических больных с послеоперационным сепсисом в монокультуре получен рост золотистого стафилококка в 58% случаев, синегнойной палочки — в 18%, кишечной палочки — в 9,6%; в 14,4% случаев высеяна ассоциация микробов.

По данным Института хирургии им. А. В. Вишневского [Кузин М. И. и др.], при хирургическом сепсисе у 153 больных высеваемость микроорганизмов (в %) была следующей.

Для сепсиса, вызванного стафилококком, характерно образование Отдаленных гнойных метастазов, что объясняется его способностью вырабатывать коагулазу и вызывать выпадение фибрина. Гнойные метастазы часто располагаются в мягких тканях, легких, костном мозге. В рубцах и других закрытых очагах стафилококк может в течение длительного времени, иногда годами, сохраняться в виде дремлющей инфекции. Врожденного антистафилококкового иммунитета не существует, а приобретенный нестоек, с чем связана возможность рецидивирования процесса.

Стрептококк обладает выраженными фибринолитическими свойствами и редко вызывает образование пиемических очагов. Стрептококковый сепсис протекает тяжело, в виде септицемии, сопровождаясь резкой интоксикацией. Стрептококк часто присоединяется к другому возбудителю, легко проникает и распространяется по лимфатическим путям (лимфангоиты). Врожденного иммунитета к стрептококку также нет, а приобретенный нестоек. Хорошо известна высокая чувствительность стрептококка к антибиотикам пенициллинового ряда.

При сепсисе, вызванном синегнойной палочкой, метастатические очаги, по данным А. А. Балябина, немногочисленны и в отличие от стафилококковых невелики; располагаются они под эпикардом, плеврой, капсулой почек. Синегнойная палочка мало чувствительна к большинству современных антибиотиков, а иммунотерапия при синегнойной инфекции еще не разработана в должной мере, в связи с чем синегнойный сепсис обычно протекает тяжело и трудно поддается лечению. Он возникает чаще у обожженных больных с обширной зоной поражения.

Протей чаще всего участвует в септических процессах в ассоциации, в чистой культуре высевается из крови очень редко — 0,7% [Кузин М. И. и др.]. Он устойчив к антибиотикам, а порой под воздействием последних активируется и повышает свои патогенные свойства [Белокуров Ю. Н.].

Коли-бациллярный сепсис в чистом виде наблюдается весьма редко. Чаще всего кишечная палочка вызывает инфекцию в симбиозе с другими возбудителями. Некоторые исследователи приписывают ей роль сенсибилизатора, прокладывающего путь стафилококковой или другой инфекции. Пиемические очаги при сепсисе, вызванном кишечной палочкой, возникают очень редко. В основном Е. coli воздействует токсически.

Таким образом, грамположительная флора (стафилококк — в настоящее время основной возбудитель при сепсисе) чаше вызывает септикопиемию, тогда как грамотрицательная (кишечная и синегнойная палочка, протей) — септицемию. Кроме того, токсины грамотрицательных микробов сравнительно часто вызывают септический шок (в 20—25% случаев), а при грамположительной флоре шок возникает лишь у 5% больных [цит. по Кузину М. И. и др.].

3. Влияние первичного очага на ход септического процесса может с течением времени уменьшаться и в ряде случаев оставаться едва заметным. При раневом сепсисе на всех его этапах отчетливо проявляется связь первичного очага с общими явлениями.

Следует отметить, что многие теоретики медицины (И. В. Давыдовский, В. Т. Талалаев и др.) ведущее значение в развитии сепсиса придают макроорганизму, своеобразию его реакций на внедрение патогенных возбудителей. При этом за местным патологическим очагом признается роль как бы «пускового механизма» и течение собственно септического процесса не связывается с состоянием раны. Ни микрофлоре раны, ни микробам, циркулирующим в крови, активной патогенной роли И. В. Давыдовский не придает.

Развитие микробов в ране он считает не причиной, а следствием процессов, происходящих в ране. К сепсису И. В. Давыдовский относит те редкие заболевания, при которых один из микробных штаммов вызывает подлинную инфекцию раны с немедленным выходом за пределы раны, что обусловливает общее острое инфекционное заболевание, быстро теряющее связь с очагом (раной) и продолжающееся несколько дней или недель (до месяца); в 80—90% случаев заболевание заканчивается смертью. Большинство же процессов, которые относят к общей гнойной инфекции, И. В. Давыдовский определяет как гнойно-резорбтивную лихорадку. Она обусловливается только задержкой и всасыванием в ране продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, обладающих большой токсичностью.

Противоположную и, как мы думаем, более обоснованную с позиции клинициста точку зрения отстаивают М. И. Кузин, Б. М. Костюченок и А. М. Светухин, которые твердо придерживаются мнения о существенном влиянии характера гнойного очага (первичного и метастатического) на возникновение и течение сепсиса. Аналогичную точку зрения высказывают А. В. Вишневский, В. Я. Шлапоберский и др. и ее разделяют большинство современных хирургов. Однако следует иметь в виду, что некая автономность септического течения процесса — независимость его от состояния раны — существует.

В противном случае лечение сепсиса сводилось бы к лечению только гнойного процесса в ране, тогда как современное лечение больного сепсисом включает сложный комплекс общих мероприятий, в том числе воздействующих на реактивность организма больного.

4. Сепсис не имеет определенных сроков инкубации. Продолжительность его течения может колебаться от нескольких часов (молниеносный сепсис) до нескольких лет (хронический сепсис).

5. При сепсисе нет специфических для него анатомических изменений, характерен лишь их комплекс. Анатомические и биохимические изменения отличаются стойкостью.

- Читать далее "Морфология сепсиса. Характеристика септической раны"

Оглавление темы "Гнойные хирургия":
  1. Флегмона плеча - распространение гнойных затеков
  2. Флегмона таза и тазобедренного сустава - распространение гнойных затеков
  3. Флегмона бедра - распространение гнойных затеков
  4. Флегмона коленной области - распространение гнойных затеков
  5. Флегмона голени - распространение гнойных затеков
  6. Флегмона голеностопного сустава - распространение гнойных затеков
  7. Флегмона стопы - распространение гнойных затеков
  8. Пульсирующая гематома (аневризма) - диагностика, дифференциация
  9. Раневой сепсис - причины, механизмы развития
  10. Морфология сепсиса. Характеристика септической раны

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: