Симптомы повреждения стопы проказой и ее лечение

Стопы поражаются при проказе гораздо реже, чем кисти, но с более серьезными последствиями. Проблемы включают повисшую стопу, когтеобразные пальцы, деструкцию предплюсны, образование подошвенных язв.

а) Повисшая стопа. Повисшая стопа наблюдается у 1-2% пациентов с проказой из-за паралича передней и боковой групп мышц голени, когда повреждается общий малоберцовый нерв. Иногда парализованы только тыльные сгибатели или эверторы (мышцы, выполняющие одновременно наружную ротацию и отведение) стопы.

При параличе тыльных сгибателей пациент должен поднимать ногу выше, чем обычно, чтобы не споткнуться о землю (штампующая походка). В запущенных случаях стопа становится тугоподвижной в положении эквинуса с образованием язв.

При параличе эвертеров стопа остается в положении инверсии в момент касания опоры и в фазе отталкивания во время ходьбы. С течением времени происходит жесткая фиксация стопы в варусном положении. В запущенных случаях нагружаемая внешняя часть стопы повреждается, и на ней образуются язвы.

Подходящие ортезы для поддерживания правильного положения стопы являются лишь временным решением до того момента, когда будет возможно провести корригирующее вмешательство. Выбор операции зависит от того, является ли деформация подвижной или фиксированной.

Повисшая стопа
Повисшая стопа:
(а) Предоперационная деформация. Пациент пытается поднять обе стопы,но это возможно только с левой стороны.
(б) Тот же пациент через год после операции огибающей транспозиции расщепленным сухожилием задней большеберцовой мышцы
в положение разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев на тыле стопы.

б) Подвижная повисшая стопа. Это состояние исправляется транспозицией сухожилия задней большеберцовой мышцы, которая при проказе практически никогда не парализуется. Производится транспозиция сухожилия на переднюю поверхность голеностопного сустава и фиксируется к стопе таким образом, чтобы мышца действовала как тыльный сгибатель.

Фиксация перемещенного сухожилия к кости не рекомендуется, так как это может нарушить скелет плюсны. Чаще всего выполняется разделение сухожилия задней большеберцовой мышцы на две порции, которые проводятся от задней поверхности голени кпереди по медиальной и латеральной сторонам большеберцовой кости к тылу стопы и подшиваются к сухожилиям разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы; операция обычно выполняется вместе с удлинением пяточного сухожилия. При параличе мышц только передней группы, необходима подобная транспозиция длинной малоберцовой мышцы.

в) Фиксированная деформация. Фиксированная эквинусная, или эквиноварусная установка обычно требует тройного артродеза (операция Lambinudi), который должен обеспечить пациента функционально выгодной стопой.

г) Когтеобразная деформация пальцев. Деформация образуется при параличе более выраженном, чем при повисшей стопе. Это существенно увеличивает риск образования язв на подошве. Лечение зависит от степени деформации.

Первая (легкая) степень. Тугоподвижности суставов нет, но концы пальцев стопы становятся изъязвленными. Деформация исправляется транспозицией сухожилия длинного сгибателя в положение разгибателя каждого пальца.

Вторая (умеренная) степень. Межфаланговые суставы фиксированы в положении сгибания, но плюснефаланговые сохраняют подвижность. Выполняется проксимальный межфаланговый артродез, с иссечением или без иссечения дистальных межфаланговых суставов.

Третья (тяжелая) степень. Фиксированная сгибательная контрактура межфаланговых суставов сочетается с перемещением пальцев к тылу и фиксированной гиперэкстензией предплюснофаланговых суставов; головки предплюсневых костей направлены в сторону подошвы предплюсны.

Ампутация на уровне предплюсны является методом выбора, но пациенты, как правило, отказываются от такого лечения. Менее радикальное решение требует открытого вправления предплюснофаланговых суставов, проксимализации сухожилия длинного разгибателя и артродеза пров более сложных, щадящих суставы, процедурах для сохранения опороспособности стопы.

Рубцы в области пятки могут потребовать пластической операции лоскутами с резекцией костных выступов, оказывающих давление на мягкие ткани.

Деформация пяточной кости, испытывающей высокое давление, требует восстановления задней опоры продольного свода стопы путем соответствующих остеотомий, ремоделирующих пяточную кость. Иногда необходима субтотальная резекция пяточной кости для избавления от персистирующей инфекции; после такой операции должно быть заполнено пространство в обуви в области пяточного дефекта.

Другие операции. В некоторых подходящих случаях декомпрессия заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка позади и над голеностопным суставом улучшает кровообращение подошвы и помогает заживлению рецидивирующих или незаживающих язв.

«Болтающаяся» стопа в результате разрушения таранной кости лечится выполнением большеберцово-пяточного остеодеза.

Невропатическая стопа
Невропатическая стопа:
(а) Невропатическая дезорганизация плюсны (правая стопа).
(б) Рентгенограмма этой же стопы. Присутствует разрыв на уровне среднего отдела плюсны с разобщением среднего отдела стопы от таранной и пяточной костей.
Таранно-пяточный сустав не изменен, таранная кость в положении подошвенного сгибания, а пяточная в эквинусе.
Головка таранной кости врезается в средний отдел стопы и опорная нагрузка идет через нее, что можно увидеть на фотографиях внешнего вида пациента.
Поскольку пациент не чувствует боли в стопе, несмотря на тяжелую деформацию, он способен ходить с полной опорой на эту конечность.

д) Невропатическое разрушение плюсны. Асептические поражения. Асептическое поражение предплюсны нехарактерно. Это возможно в виде последствия неадекватно пролеченного перелома костей плюсны. На ранних стадиях пациент может ощущать легкую боль при ходьбе, а при осмотре выявляется локальный отек, гипертермия и болезненность. При рентгенографии выявляют типичные признаки невропатического костного некроза и разрушения.

Лечение состоит из полного исключения опорной нагрузки и движений, постельного режима и наложения циркулярной гипсовой повязки, которая сменяется периодически до тех пор, пока не исчезнет отек тканей (обычно 8-12 недель) и затем носится в течение следующих четырех недель. Если стопа стабильна, то еще на 4-6 недель разрешается ходьба в гипсе с последующим ношением соответствующего ортеза. При нестабильной стопе требуется оперативная стабилизация.

Септические поражения плюсны. Инфекция может распространиться из подошвенной язвы в расположенные глубже кости и суставы и разрушить эти структуры. Как только инфекционный процесс будет купирован, стопа иммобилизуется гипсовой повязкой до коленного сустава; вовлеченные кости сращиваются вместе, результатом чего является стабильная, ригидная стопа. При неустойчивой стопе необходима хирургическая стабилизация после купирования инфекции.

е) Ампутации. Иногда ампутация требуется, чтобы сохранить для пациента возможность ходить. Тем не менее, эта мера должна быть тщательно обдумана; ампутация просто перемещает проблему на более проксимальный уровень, где заживить рану будет даже труднее, поскольку культя у этих пациентов часто нечувствительная. Кроме того, возможности протезирования в большинстве областей, эндемичных по проказе, крайне ограничены, и даже если они доступны, деформации рук или слабое зрение пациентов делают их использование затруднительным.

Ведущие принципы: ампутация применяется только при необходимости, ампутация должна быть сберегающей и там, где это возможно, нужно пытаться формировать опорную культю.

- Читать далее "Подготовка к операции на суставе (ортопедической операции)"

Оглавление темы "Сдавление нервов":
  1. Симптомы сдавления локтевого нерва и его лечение
  2. Симптомы сдавления заднего межкостного нерва (лучевого нерва) и его лечение
  3. Симптомы сдавления надлопаточного нерва и его лечение
  4. Симптомы синдрома верхнегрудного отверстия и его лечение
  5. Симптомы сдавления нервов ноги и их лечение
  6. Симптомы компартмент-синдрома и его лечение
  7. Симптомы повреждения нерва врачом и его лечение
  8. Симптомы повреждения кисти проказой и ее лечение
  9. Симптомы повреждения стопы проказой и ее лечение
  10. Подготовка к операции на суставе (ортопедической операции)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: