Пример лечения гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей

Ранние нагноения могут протекать в большей или меньшей степени остро. В острых случаях диагностика нагноения не представляет особых трудностей. Оно проявляется как общими, так и местными признаками, хотя нередко оперировавший больного врач не хочет допускать даже мысли о развивающемся тяжелом осложнении, объясняя лихорадку и другие общие проявления инфекции привходящими заболеваниями. Особенно демобилизует врача заживление кожной раны первичным натяжением.

Больной Ш., 18 лет, оперирован по поводу закрытого поперечного перелома средней трети правого бедра — произведен открытый интрамедуллярный остеосинтез массивным четырехгранным штифтом ЦИТО. При попытке пробить штифт через костномозговой канал проксимального отломка последний раскололся по всей длине. Штифт был, однако, проведен как через проксимальный, так и через дистальный фрагменты, и интрамедуллярный остеосинтез был дополнен тремя серкляжными швами.

Больному вводили антибиотики, и первые 2 нед послеоперационный период протекал спокойно. Отмечались только субфебрильные подъемы температуры. Через 14 дней были сняты швы, рана зажила первичным натяжением. Через сутки после снятия швов у больного поднялась температура до 39°С и в последующие 15 дней сохранялась высокая лихорадка, что вначале трактовалось как грипп (совпадало с эпидемией гриппа в Москве). Через 2 нед после появления высокой температуры и через месяц после операции общее состояние больного тяжелое. Пульс 108 в минуту. В легких патологических изменений не выявляется. Оперированное бедро несколько утолщено, по наружной его поверхности имеется формирующийся послеоперационный рубец.

Местные признаки развивающегося воспалительного процесса выражены очень слабо: только небольшое местное повышение температуры, при тщательной пальпации выявляется глубокая флюктуация. Диагностирован глубокий воспалительный гнойный процесс; для дальнейшего лечения больной переведен в отделение раневой инфекции ЦИТО (о лечении этого тяжелого больного будет сказано ниже).

Диагноз глубокого нагноения был поставлен значительно раньше, если бы была произведена технически простая и в диагностическом отношении весьма эффективная манипуляция — диагностическая пункция. Такая пункция была сделана в отделении раневой инфекции. Получено значительное количество сероватого гноя; в посеве наблюдался рост гемолитического золотистого стафилококка.

В порядке детализации диагноза в этом наблюдении следует, подчеркнуть, что у больного тяжелый нагноительный процесс в мягких тканях области перелома был ясен. Вовлечена ли уже в процесс кость и в какой степени, установить было трудно. В настоящее время нет достоверных методик исследования, которые могли бы выявить или отвергнуть вовлеченность кости в гнойный раневой процесс. При хронических или даже подострых процессах значительной давности существенную помощь оказывают рентгенологическое и радиоизотопное обследования больного, однако в острых ситуациях они дают мало необходимой информации. Периостальная реакция, изменение структуры кости появляются позднее.

Более того, даже обследование раны по ходу операции не позволяет в полной мере оценить степень вовлечения кости в процесс. Во всяком случае обнажение кости от надкостницы, как это будет видно из дальнейшего описания нашего наблюдения, не является абсолютным доказательством развившегося остеомиелита. При начальных формах интенсивная терапия может привести к его купированию и регрессу.

гнойные осложнения остеосинтеза

В блоке раневой инфекции было признано необходимым неотложное оперативное вмешательство. Операцию, однако, произвели только на 2-е сутки после поступления больного (мать его — врач — и больной не сразу согласились на предлагавшуюся операцию). Начали ее с открытой катетеризации бедренной артерии. Из небольшого разреза непосредственно над пупартовой (паховой) связкой обнажили бедренную артерию и ввели в нее катетер диаметром 1 мм кверху (в наружную подвздошную артерию) с тем, чтобы вводимые антибиотики и антисептики попадали также в сосуды, снабжающие кровью область тазобедренного сустава и проксимальный отдел бедра. Иссекли послеоперационный рубец по наружной поверхности бедра. Из глубоких отделов раны выделилось около 500 мл жидкого гноя без запаха.

Гной и патологические грануляции непосредственно окружали предлежащие отделы кости — их тщательно удалили. Нежизнеспособные по виду части мышц, фасциальные листки и часть широкой фасции бедра иссекли. На протяжении 6—7 см бедренная кость (белого цвета) была лишена надкостницы. В середине этого участка кости находился один серкляжный проволочный шов; этот серкляж удалили. Два других серкляжных шва (выше и ниже удаленного) были прикрыты мягкими тканями. Отломки кости хорошо фиксированы интрамедуллярным штифтом и двумя серкляжными швами.

Щели между отломками были небольшие, отделяемого через них из костномозгового канала не было. Решили не удалять интрамедуллярный штифт и два серкляжных шва. Рану промыли перекисью водорода, фурацилином, при помощи обычного операционного отсоса тщательно удалили содержимое раны, а затем снова заполнили ее раствором КФ, который подверги воздействию ультразвука в течение 5 мин. Затем рану вновь осушили при помощи отсасывающего аппарата и засыпали в нее 10 г препарата КФ. Из отдельных проколов ввели в рану две пары дренажей, чтобы обеспечить ее полноценное приточно-отсасывающее дренирование, и послойно ушили наглухо.

В послеоперационном периоде больному внутриартериально вводили гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, карбенициллин по 500 мг 3 раза в сутки — 10 дней и капельно вливали 1% раствор диоксидина по 30 мл в 500 мл 0,5% раствора глюкозы, всего 6 вливаний. Осуществляли приточно-отсасывающее дренирование.

Первые 3—5 сут больной продолжал лихорадить, но постепенно температура нормализовалась. Частично швы были сняты через 14—17 дней после операции. Рана зажила первичным натяжением. Внутриартериальную химиотерапию продолжали в течение 3 нед. Через 21 день после катетеризации бедренной артерии катетер из нее удалили, но больной продолжал принимать линкомицин per os no 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес. Проводили повторные трансфузии свежецитратной крови и переливание других растворов, в том числе низкомолекулярных декстранов, дважды внутривенно по 100 мл переливали гипериммунную антистафилококковую плазму и вводили антистафилококковый у-глобулин (внутримышечно по 2 мл через день, всего 5 введений).

Через месяц больному разрешили ходить при помощи двух костылей, а затем костыля и палки; спустя 2 мес после операции начата лечебная гимнастика для коленного сустава, и больной был выписан домой. Ходит, умеренно хромая, болей нет. Нога полностью опороспособна. В течение последующих 3 мес постепенно восстановились движения в коленном суставе, амплитуда их увеличилась с 20 до 90 градусов.

На контрольной рентгенограмме, произведенной через 8 мес после операции, определялось формирование костной мозоли.

Через год после операции клинически и рентгенологически диагностировали консолидацию перелома. Объем движений в коленном суставе почти нормализовался.

Вынужденное удаление металлического фиксатора в связи с развившимся гнойным процессом предполагает переход на другой метод фиксации отломков. Предпочтительным считается наложение компрессионно-дистракционного аппарата. Метод внеочагового чрескостного остеосинтеза с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов благодаря работам Илизарова Г. А., Гудушаури О. Н., Волкова М. В., Оганесяна О. В., Ткаченко С. С, Калнберза В. К. и др. хорошо разработан и широко внедрен в практику травматолого-ортопедических учреждений нашей страны. Достоинства и возможности метода нашли всестороннее отражение в современной литературе.

В значительно меньшей степени в диссертационных работах, руководствах и журнальных статьях публикуются данные о противопоказаниях к использованию этого метода, встречающихся ошибках и осложнениях, связанных с ним.

- Читать далее "Тактика лечения остеомиелита после остеосинтеза"

Оглавление темы "Гнойные осложнения в травматологии":
  1. Течение и лечение гнойного раневого процесса при травме
  2. Пример лечения гнойных осложнений ран в травматологии
  3. Лечение ранений с обнаженной костью - принципы
  4. Отсроченная и вторичная хирургическая обработка костной раны - принципы
  5. Лечение ранений при внутрисуставных и метаэпифизарных переломах
  6. Течение и лечение гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
  7. Пример лечения гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
  8. Тактика лечения остеомиелита после остеосинтеза
  9. Тактика лечения свища после остеосинтеза перелома
  10. Лечение гнойных осложнений в области спиц компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: