Симптомы повреждения плечевого сплетения и его лечение

а) Патологическая анатомия повреждения плечевого сплетения. Плечевое сплетение сформировано слиянием нервных корешков с С5 по Т1; сплетение и его ветви схематично представлены на рисунке ниже. Поскольку сплетение проходит от шейного отдела позвоночника между мышцами шеи и под ключицей по направлению к руке, оно крайне легко подвергается травмам—либо рубленым ранениям, либо тяжелым растяжениям, вызванным падением на боковую поверхность шеи или на плечо.

Тракционные повреждения плечевого сплетения классифицируются также по локализации: надключичные (65%), подключичные (25%) и смешанные (10%). Надключичные повреждения обычно происходят при мотоциклетных авариях, при ударе мотоциклиста о землю или другое транспортное средство его шея и надплечье выворачиваются в разные стороны. При наиболее серьезных повреждениях рука практически отрывается от туловища с разрывом подключичной артерии.

Подключичные повреждения обычно связаны с переломами или вывихами плеча; примерно в четверти случаев также рвется подмышечная артерия. Переломы ключицы редко повреждают сплетение, это бывает только при прямом ударе.

Повреждение может произойти на любом уровне или нескольких уровнях в пределах сплетения, часто включая комбинацию повреждений нервных корешков, стволов и нервов. Важно различие между преганглионарными и постганглионарными повреждениями. Отрыв нервного корешка от спинного мозга—преганглионарное повреждение, то есть нарушение целостности проксимальнее корешкового ганглия; этот вид повреждения не может быть восстановлен хирургически.

Разрыв корешка дистальнее ганглия, разрыв ствола или периферического нерва, — постганглионарное повреждение, которое воссоединяется хирургически и потенциально способно к восстановлению.

Плечевое сплетение

б) Клинические характеристики. Повреждения плечевого сплетения часто сочетаются с другими угрожающими жизни травмами, которые требуют незамедлительного внимания. Сочетанные повреждения, такие как разрыв подключичной или подмышечной артерии, должны быть выявлены и прооперированы, в противном случае неблагоприятный результат неизбежен.

Вскоре становится очевидной неврологическая дисфункция. Подробное клиническое обследование направлено на поиск ответов на специфические вопросы: где расположен уровень повреждения? Преганглионарное или постганглионарное? Если повреждение постганглионарное, то каков его тип?

в) Уровень повреждения плечевого сплетения. При повреждениях сплетения на верхнем уровне (С5 и С6) абдукторы и внешние ротаторы плеча, супинаторы предплечья парализованы. Потеря чувствительности выявляется на внешней поверхности плеча и предплечья.

Изолированные повреждения нижних отделов сплетения встречаются редко. Отмечается слабость сгибателей кисти и пальцев, собственные мышцы кисти парализованы. Чувствительность теряется на локтевой поверхности предплечья и кисти.

При повреждении всего сплетения происходит паралич и онемение всей конечности.

Иногда в процесс также вовлекаются мышцы лопатки и одна сторона диафрагмы. Системный осмотр каждого компонента плечевого сплетения (корешков, стволов, делений, пучков и ветвей) поможет точно определить уровень повреждения. Например, сохранность лопаточного (ромбовидные мышцы), длинного грудного (зубчатые мышцы) и надлопаточного нервов (надостные мышцы) в сочетании с дефицитом кожно-мышечного (двуглавая мышца), лучевого (трехглавая мышца) и подкрыльцового нервов (дельтовидная мышца) предполагают повреждение заднего и бокового пучка.

Пре- или постганглионарное повреждение? Выявление уровня повреждения пучка очень важно. Преганглионарные повреждения (отрывы корешков) непоправимы; постганглионарные повреждения могут самостоятельно восстанавливаться при аксонотмезисе или могут быть восстановлены хирургическим путем. Признаками, предполагающими отрыв корешков, являются:
1) жгучая или мозжащая боль и астезия в кисти;
2) паралич лопаточных мышц или диафрагмы;
3) синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз);
4) тяжелые повреждения сосудов;
5) переломы шейного отдела позвоночника и
6) дисфункция спинного мозга (например, гиперрефлексия нижних конечностей).

Применяется гистаминовая проба. Внутрикожная инъекция гистамина вызывает тройной ответ в коже (центральное расширение капилляров, волдырь и гиперемию вокруг него). Если гиперемическая реакция сохраняется в области астезии кожи, повреждение должно располагаться проксимальнее ганглия заднего корешка, следовательно, вероятен отрыв корешка. При постганглионарном повреждении проба будет отрицательной, поскольку связь нерва между кожей и ганглием заднего корешка прервана.

КТ, миелография или МРТ могут выявить псевдоменингоцеле, возникшее в результате отрыва корешка. Помните, что в течение первых нескольких дней положительный результат не является достоверным, поскольку перидуральная оболочка может быть разорвана без отрыва корешка. Исследование нервной электропроводимости нуждается в осторожной интерпретации. При сохранении сенсорной проводимости из астезированого дерматома предполагается преганглионарное повреждение (т.е. нерв дистальнее чувствительного ганглия заднего корешка не разорван).

Этот тест становится надежным только после нескольких недель, когда в результате валлеровского перерождения при постганглионарном повреждении блокируется нервная электропроводимость.

Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

г) Тип повреждения нервов плечевого сплетения. Как только диагностировано постганглионарное повреждение, важно определить степень повреждения нерва. Весьма информативны данные анамнеза: механизм повреждения и длительность воздействия травмирующего агента поможет предположить легкое (первой или второй степени) или тяжелое повреждение (четвертой или пятой степени). Выжидательная тактика оправдана при повреждениях первой или второй степени с возможностью признаков восстановления на 6-8 неделе. При подозрении на нейротмезис показано раннее оперативное лечение.
При повреждениях разной степени в пределах одного сплетения некоторые мускулы могут восстановиться, в то время как другие нет.

д) Тактика лечения повреждения нервов плечевого сплетения. После получения травмы пациенты, как правило, госпитализируются в общие отделения, в которых при лечении приоритет отдается переломам и другим повреждениям. Неотложная операция необходима при повреждениях плечевого сплетения с проникающими ранами, повреждениями сосудов или тяжелыми высокоэнергетическими повреждениями мягких тканей, независимо, являются ли они открытыми или закрытыми; резаные повреждения нервов следует восстанавливать одномоментно сшиванием или пластикой дефекта. Наилучший результат достигается при выполнении реконструкции нерва бригадой, специализирующейся в этой области.

Другие закрытые повреждения оставляются до завершения тщательного обследования и использования специальных методов диагностики. Пациентам с отрывом корешков или тяжелыми, калечащими повреждениями конечности, не проводят операции по реконструкции нервов, по крайней мере, до установления четкого прогноза функции конечности.

Динамика неврологических симптомов должна тщательно отслеживаться. На протяжении всего ожидаемого срока восстановления необходимо сохранять бдительность. Если восстановление сомнительно, или специальные исследования показывают, что повреждение выше второй степени, пациент должен быть направлен в специализированный центр для хирургической ревизии плечевого сплетения и нервов, пластики или операций по реиннервации.

Чем раньше принято это решение, тем лучше: при раннем оперативном лечении легче обеспечить доступ к повреждению и вероятность успешной реконструкции выше. Операция, выполненная через шесть месяцев после травмы, вряд ли будет успешной.

- Модели повреждений. Хирургическая ревизия выявляет три типичных комплекса повреждений.
• Отрыв или разрыв С5, С6 (7) с сохранением С (7) 8, Т1. В этом случае вероятен наиболее благоприятный исход, так как функция кисти сохраняется, и иннервированные из верхних корешков мышцы часто восстанавливаются после реконструкции сплетения или реиннервации.
• Разрыв С5, С6 (7) с отрывом С7, С8, Т1. Возможно восстановление движения в плечевом и локтевом суставах после реконструкции и пластики верхних отделов сплетения, но функция кисти будет безвозвратно утеряна.
• Отрыв С5-Т1. Вероятен плохой исход.

Возможности использования аксонов «донорских» нервов, доступных для невротизации верхней конечности (иннервация плечевого и локтевого суставов), ограничены, и восстановление функции кисти не ожидается.

Из этого следует, что все усилия по восстановлению нервной проводимости и реиннервации должны быть направлены на реконструкцию структур, соответствующих сегментам С5 и С6. Целью лечения является восстановление отведения плеча, сгибания в локтевом суставе, разгибания кисти, сгибания пальцев и чувствительности на лучевой поверхности кисти.

Повреждение плечевого сплетения
Повреждение плечевого сплетения.
Ишемизированная нечувствительная кисть.

- Пластика нерва и реиннервация. Пластика нерва бывает часто необходима, и результаты восстановления функции плечевого и локтевого суставов достаточно хорошие, в то время как исходы при повреждениях нервов предплечья и кисти разочаровывают.

Реиннервация является альтернативным способом восстановления нервной проводимости. Если корешки С5 и С6 оторваны, спинномозговой добавочный нерв может быть сшит с надлопаточным или, например, два-три межреберных нерва могут быть вшиты в кожно-мышечный нерв.

Если возможно сшить один нервный корешок (например, С5), то следует сделать пластику, соединив его с латеральным пучком, который обеспечит сгибание локтевого сустава, сгибание пальцев и чувствительность по лучевой стороне кисти. Если к сшиванию доступны два корешка (например, С5, С6), то они могут быть вшиты в латеральный и задний пучки. Предложенные способы не восстанавливают проводимость с надлопаточного нерва, который соединяется с добавочным спинным нервом.

При полном преганглионарном дефиците противоположный С7 корешок может быть удлинен нервным аутотрансплантатом, проведен внутри грудной клетки и использован как источник аксонов поврежденного сплетения. Такая методика приводит на удивление к незначительному неврологическому дефициту в донорской конечности.
Окончательные результаты реконструкции проявляются через два или три года.

- Поздняя реконструкция. Оптимальные результаты восстановления сплетения получают при очень раннем лечении. Если пациент не появляется слишком долго после повреждения, или реконструкция сплетения потерпела неудачу, то существует несколько способов восстановить функцию.

Транспозиция сухожилия для функции сгибания локтевого сустава. В качестве сгибателей предплечья можно использовать различные мышцы: большую грудную мышцу (транспозиция по Кларку), начало общего сгибателя пальцев (транспозиция по Штайндлеру), широчайшую мышцу спины или трехглавую мышцу. Обязательным условием является целостность иннервирующего мышцы нерва, таким образом, данная методика возможна только при определенном характере повреждения.

Свободная пересадка мышц с реиннервацией. Тонкая мышца, прямая мышца бедра или противоположная широчайшая мышца спины могут быть пересажены свободным лоскутом и реиннервированы двумя или тремя межреберными нервами или противоположным корешком С7. При этом восстанавливаются сгибание в локтевом суставе и разгибание кисти.

Артродез плеча. Артродез обычно оставляется в качестве резервного метода и используется в случае нестабильности или болей в плечевом суставе, а также после неудачи операций по реиннервации надлопаточного нерва. Положение плеча должно быть приспособлено к потребностям пациента.

Милоеграфия
Плечевое сплетение.
Протекание контраста при миелографии указывает на отрыв корешков.

- Читать далее "Симптомы родового паралича плечевого сплетения и его лечение"

Оглавление темы "Поражения нервной системы":
  1. Нарушения функции нервов и их болезни
  2. Классификация повреждений нервов
  3. Симптомы повреждения нерва и их оценка
  4. Принципы лечения повреждения нерва
  5. Прогноз лечения повреждения нерва
  6. Симптомы повреждения плечевого сплетения и его лечение
  7. Симптомы родового паралича плечевого сплетения и его лечение
  8. Симптомы мышечной дистрофии и ее лечение
  9. Симптомы миотонии и ее лечение
  10. Строение нервов и их функции

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: