Классификация повреждений печени. Клиника
Так как печень является самым большим внутрибрюшным органом, неудивительно, что она чаще других паренхиматозных органов повреждается при закрытой и проникающей травме. Данные за последние пять лет из учреждения, где работают авторы, иллюстрируют частоту повреждений печени. Основной причиной закрытой травмы печени безоговорочно являются дорожно-транспортные происшествия.
За ними следуют столкновения машин с пешеходами, падения, нападения и мотоциклетные аварии. Повреждения печени также часты при проникающей травме, составляя от 13% до 35% при всех госпитализациях по поводу проникающей травмы, что зависит от примененного оружия.
Для сравнения эффективности методов лечения необходима единая классификация повреждений печени. Американская ассоциация хирургов-травматологов (The American Association for the Surgery of Trauma) разработала детальную классификацию, которая нашла широкое применение. Эта классификация позволяет единообразно сравнивать неоперативное и оперативное лечение повреждений печени.
Медицинская помощь пациентам с возможным повреждением печени должна оказываться в соответствии с протоколом неотложной помощи при тяжелой травме (Advanced Trauma Life Support, ATLS). Особую важность имеют первоначальные мероприятия, включая внимание к дыхательным путям, дыханию и кровообращению.
Угнетенное сознание, значительные повреждения груди или лица, либо глубокий шок могут потребовать быстрой интубации, дренирования плевральной полости, налаживания внутривенной инфузии и иногда торакотомии, все это является приоритетным по отношению к возможным повреждениям внутренних органов.
После успешного завершения первичных мероприятий можно сфокусировать внимание на деталях восстановления жизненных функций.
Шкала повреждений печени (пересмотр 1994 г.):
I: Гематома. Подкапсульная, не нарастающая, площадь поверхности < 10 см Разрыв капсулы без кровотечения. Проникновение в паренхиму < 1 см
II: Подкапсульная, не нарастающая гематома, площадь поверхности от 1 0 до 50%; внутрипаренхимная, не нарастающая, диаметр < 10 см
Разрыв капсулы, активное кровотечение; проникновение в паренхиму 1-3 см. Протяженность < 10см
III: Подкапсульная гематома, площадь поверхности >50% или нарастающая; разорвавшаяся подкапсульная гематома с активным кровотечением; внутрипаренхимная гематома > 1 0 см или нарастающая
Проникновение в паренхиму > 3 см
IV: Разорвавшаяся внутрипаренхимная гематома с активным кровотечением. Разрыв паренхимы, включающий от 25 до 75% доли печени или 1 -3 сегмента по Couinaud
V: Разрыв паренхимы, включающий > 75% доли печени или >3 сегментов по Couinaud в пределах. Повреждение вен вблизи печени (то есть, нижняя полая вена за печенью / центральные отделы повреждение главных печеночных вен)
VI: Отрыв печени повреждение
Стратегии реанимации в лечении пациентов с травмами эволюционируют. Перспективы допущения гипотензии у пациентов с травмами изучались Bickell et al. в 1994 г. Они обнаружили, что выживаемость пациентов с проникающей травмой туловища улучшается при отсроченной реанимации, которая начинается в операционной. Это исследование послужило началом для многочисленных исследований допущения гипотензии при проникающей и закрытой травме. Не во всех исследованиях обнаружено улучшение выживания.
Также необходимо подчеркнуть, что гипотензия может быть вредна для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и пожилых пациентов.
Физикальное исследование пациентов остается критической составляющей первичной оценки. Однако при физикальном исследовании пациентов с травмой несомненно можно пропустить значительные повреждения внутренних органов. В исследовании Olsen et al. обнаружено, что у травматологических пациентов с «благоприятными» результатами физикального обследования в 43% случаев имели место значительные внутрибрюшные повреждения.
Поэтому при отсутствии нарушений физикального статуса оправдана дальнейшая оценка либо путем повторных осмотров, либо лучевыми методами. Обзорные снимки могут помочь в оценке повреждения печени, если диагностируются переломы правых нижних ребер, гемоторакс или разрыв диафрагмы. Хотя неоперативное лечение стало повседневным, пациентам с четкими перитонеальными симптомами и гемодинамической нестабильностью требуется немедленная лапаротомия.
Важные, но нередко упускаемые меры включают согревание пациента и сбор соответствующих лабораторных данных. Гипотермии и ее пагубного воздействия на гемостаз и сердечный ритм можно избежать, установив температуру в травматологическом помещении выше 27°С и быстро укрыв пациента теплыми одеялами. Также, гипотермию можно предотвратить внутривенным вливанием подогретых жидкостей, покрытий с воздушным подогревом, а при необходимости перитонеального лаважа подогретым изотоническим солевым раствором.
Соответствующие лабораторные данные должны включать определение совместимости и группы крови, гематокрита, коагулограммы, амилазы и дефицита оснований. Отклонения могут предупредить врача о возможных внутренних повреждениях и их тяжести.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диагностика травм печени. Методы"
Оглавление темы "Неотложная помощь при травме печени":- Ущемленные диафрагмальные, интраперикардиальные грыжи. Тактика
- История изучения травм печени. Частота
- Анатомия печени. Структуры
- Классификация повреждений печени. Клиника
- Диагностика травм печени. Методы
- Прицельное УЗИ при травме печени. FAST
- Компьютерная томография (КТ) печени при травме. Лапароскопия
- Неоперативное лечение травмы печени у стабильного пациента с закрытой травмой. Тактика
- Осложнения неоперативного лечения закрытых травм печени. Желчеистечение, кровотечение
- Неоперативное лечение проникающей травмы печени. Тактика