Классификация повреждений печени. Клиника

Так как печень является самым большим внутрибрюшным органом, неудивительно, что она чаще других паренхиматозных органов повреждается при закрытой и проникающей травме. Данные за последние пять лет из учреждения, где работают авторы, иллюстрируют частоту повреждений печени. Основной причиной закрытой травмы печени безоговорочно являются дорожно-транспортные происшествия.

За ними следуют столкновения машин с пешеходами, падения, нападения и мотоциклетные аварии. Повреждения печени также часты при проникающей травме, составляя от 13% до 35% при всех госпитализациях по поводу проникающей травмы, что зависит от примененного оружия.

Для сравнения эффективности методов лечения необходима единая классификация повреждений печени. Американская ассоциация хирургов-травматологов (The American Association for the Surgery of Trauma) разработала детальную классификацию, которая нашла широкое применение. Эта классификация позволяет единообразно сравнивать неоперативное и оперативное лечение повреждений печени.

Медицинская помощь пациентам с возможным повреждением печени должна оказываться в соответствии с протоколом неотложной помощи при тяжелой травме (Advanced Trauma Life Support, ATLS). Особую важность имеют первоначальные мероприятия, включая внимание к дыхательным путям, дыханию и кровообращению.

Угнетенное сознание, значительные повреждения груди или лица, либо глубокий шок могут потребовать быстрой интубации, дренирования плевральной полости, налаживания внутривенной инфузии и иногда торакотомии, все это является приоритетным по отношению к возможным повреждениям внутренних органов.
После успешного завершения первичных мероприятий можно сфокусировать внимание на деталях восстановления жизненных функций.

повреждения печени

Шкала повреждений печени (пересмотр 1994 г.):
I: Гематома. Подкапсульная, не нарастающая, площадь поверхности < 10 см Разрыв капсулы без кровотечения. Проникновение в паренхиму < 1 см

II: Подкапсульная, не нарастающая гематома, площадь поверхности от 1 0 до 50%; внутрипаренхимная, не нарастающая, диаметр < 10 см
Разрыв капсулы, активное кровотечение; проникновение в паренхиму 1-3 см. Протяженность < 10см

III: Подкапсульная гематома, площадь поверхности >50% или нарастающая; разорвавшаяся подкапсульная гематома с активным кровотечением; внутрипаренхимная гематома > 1 0 см или нарастающая

Проникновение в паренхиму > 3 см

IV: Разорвавшаяся внутрипаренхимная гематома с активным кровотечением. Разрыв паренхимы, включающий от 25 до 75% доли печени или 1 -3 сегмента по Couinaud

V: Разрыв паренхимы, включающий > 75% доли печени или >3 сегментов по Couinaud в пределах. Повреждение вен вблизи печени (то есть, нижняя полая вена за печенью / центральные отделы повреждение главных печеночных вен)
VI: Отрыв печени повреждение

Стратегии реанимации в лечении пациентов с травмами эволюционируют. Перспективы допущения гипотензии у пациентов с травмами изучались Bickell et al. в 1994 г. Они обнаружили, что выживаемость пациентов с проникающей травмой туловища улучшается при отсроченной реанимации, которая начинается в операционной. Это исследование послужило началом для многочисленных исследований допущения гипотензии при проникающей и закрытой травме. Не во всех исследованиях обнаружено улучшение выживания.

Также необходимо подчеркнуть, что гипотензия может быть вредна для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и пожилых пациентов.

Физикальное исследование пациентов остается критической составляющей первичной оценки. Однако при физикальном исследовании пациентов с травмой несомненно можно пропустить значительные повреждения внутренних органов. В исследовании Olsen et al. обнаружено, что у травматологических пациентов с «благоприятными» результатами физикального обследования в 43% случаев имели место значительные внутрибрюшные повреждения.

Поэтому при отсутствии нарушений физикального статуса оправдана дальнейшая оценка либо путем повторных осмотров, либо лучевыми методами. Обзорные снимки могут помочь в оценке повреждения печени, если диагностируются переломы правых нижних ребер, гемоторакс или разрыв диафрагмы. Хотя неоперативное лечение стало повседневным, пациентам с четкими перитонеальными симптомами и гемодинамической нестабильностью требуется немедленная лапаротомия.

Важные, но нередко упускаемые меры включают согревание пациента и сбор соответствующих лабораторных данных. Гипотермии и ее пагубного воздействия на гемостаз и сердечный ритм можно избежать, установив температуру в травматологическом помещении выше 27°С и быстро укрыв пациента теплыми одеялами. Также, гипотермию можно предотвратить внутривенным вливанием подогретых жидкостей, покрытий с воздушным подогревом, а при необходимости перитонеального лаважа подогретым изотоническим солевым раствором.

Соответствующие лабораторные данные должны включать определение совместимости и группы крови, гематокрита, коагулограммы, амилазы и дефицита оснований. Отклонения могут предупредить врача о возможных внутренних повреждениях и их тяжести.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диагностика травм печени. Методы"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме печени":
  1. Ущемленные диафрагмальные, интраперикардиальные грыжи. Тактика
  2. История изучения травм печени. Частота
  3. Анатомия печени. Структуры
  4. Классификация повреждений печени. Клиника
  5. Диагностика травм печени. Методы
  6. Прицельное УЗИ при травме печени. FAST
  7. Компьютерная томография (КТ) печени при травме. Лапароскопия
  8. Неоперативное лечение травмы печени у стабильного пациента с закрытой травмой. Тактика
  9. Осложнения неоперативного лечения закрытых травм печени. Желчеистечение, кровотечение
  10. Неоперативное лечение проникающей травмы печени. Тактика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: