Определение потребности в питательных веществах при травме. Расчеты
Имеется ряд типичных проблем, свойственных как энтеральному, так и парентеральному питанию, связанных с количеством и типом вводимых пациентам с травмой питательных смесей. В прошлом для расчета потребности в питательных веществах использовались стандартные уравнения, такие как уравнение Харриса-Бенедикта, умноженное на коррекционные факторы. По результатам непрямой калориметрии выявлено, что данные факторы коррекции с учетом стресса и активности имеют склонность к преувеличению потребности в питательных веществах.
Избыточное питание приводит к повышению потребления кислорода, увеличению продукции СО2, липогенезу в печени, потенциальному подавлению иммунитета, вторичному по отношению к гипергликемии, и другим негативным последствиям, не сопровождаясь снижением потери веса или катаболизма мышечной ткани.
Наиболее распространенным методом расчета основного обмена является формула Харриса-Бенедикта, выглядящая следующим образом:
Для мужчин: Основной обмен = 665 + (13,8 х W) + (5 х Н) — (6,8 х А)
Для женщин: Основной обмен = 665 + (9,6 х W) + (1,8 х Н) — (4,7 х А), где W — масса в кг, Н — рост в сантиметрах, А — возраст в годах. Данные расчетные показатели увеличивались за счет фактора стресса (варьировал от 1,25 до 2) и фактора активности для учета повышения уровня метаболизма на фоне травмы и стресса.
При непрямой калориметрии метаболические потребности измеряются путем анализа выдыхаемого воздуха для определения общего расхода энергии в состоянии покоя. Продукция диоксида углерода (VСО2) и потребление кислорода (VО2) используются для расчета дыхательного коэффициента. При использовании VСО2 и VО2 в уравнении Вейра можно определить расход энергии в состоянии покоя. Для каждого вида питательных веществ существует свой дыхательный коэффициент (RQ): например, для жира он составляет 0,7, для глюкозы — 1 и для белка — 0,8. Накопление жира при избыточном питании характеризуется RQ равным приблизительно 8, то есть превышающим 1,0, что означает липогенез на фоне переедания. В ходе исследования пациентов, находящихся в хирургических отделениях интенсивной терапии, погрешность метаболических изменений составляла в целом 5-10% от энергетических потребностей, рассчитанных по уравнению Харриса-Бенедикта; дополнительный учет факторов стресса привел к необоснованному введению питательных веществ.
У непрямой калориметрии имеются недостатки. Так как VO2 является интегральным компонентом измерений, точность уменьшается при повышении FiO2 в связи с расхождением количества вдыхаемого и выдыхаемого кислорода. При FiO2 равном 0,8 ошибка на 1% в измерении вдыхаемого или выдыхаемого VO2 приводит к 100% ошибке расчета VO2. В связи с тем, что любая утечка воздуха интерпретируется как повышение потребления кислорода, у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с потребностью в высоком FiO2 и высоком положительном давлении в конце выдоха, максимальна вероятность неточных измерений. Кроме того, описанные расчеты очень трудоемки, а результаты наиболее достоверны при заполнении протокола квалифицированными работниками.
Непрямая калориметрия отражает только потребность в калориях в течение 20-30 минут, когда пациента переворачивают, удаляют жидкость из дыхательных путей или при проведении физиотерапии; такие измерения могут не отражать общую потребность в энергии. В связи с указанными причинами многие практикующие врачи для расчета общего расхода энергии увеличивают этот показатель на 10-15%. В связи с затратами, необходимыми для избегания ошибок при непрямой калориметрии, данный метод не рекомендован для повседневного использования. Тем не менее, данные, полученные в медицинских учреждениях с хорошим техническим оснащением, позволяют создать полезное руководство по избеганию перекорма, в особенности в случае ожирения, ампутации или ква-дриплегии, когда обычные расчеты недостоверны.
В настоящее время рекомендовано потребление калорий в диапазоне 25-30 ккал/кг в сутки. Несмотря на то, что в некоторых исследованиях рекомендуется другое количество, при потреблении 30 ккал/кг у 90% пациентов будут обеспечены энергетические потребности, а избыток ккал будет отмечаться приблизительно у 15-20% пациентов. Для избегания осложнений избыточного питания пациенты с множественными повреждениями исходно получают приблизительно 25-30 ккал/кг в сутки, а при клиническом улучшении (самостоятельном мочеотделении, прекращении ИВЛ и антибиотикотерапии) поступление снижается до 22-25 ккал /кг.
Для избегания избыточного питания при неверном измерении веса на фоне отека в результате реанимационных мероприятий, предположительная масса тела выясняется у членов семьи или у самого пациента. При восстановлении диуреза проводится повторное измерение веса с соответствующей коррекцией потребляемых ккал. При таком подходе гипергликемия редко достигает 175-200 мг/дл за исключением случаев тяжелого стресса, диабета или при введении катехоламинов в дозах, необходимых для поддержания гемодинамической стабильности. В целом, мы временно прекращаем питание пациентов, нуждающихся в инфузиях катехоламинов в высоких дозах, так как отсутствуют доказательства замедления мобилизации мышечной ткани или скорости глюконеогенеза на фоне введения глюкозы или белка (или аминокислот).
Стресс индуцирует повышение как утилизации глюкозы, так и глюконеогенеза со значимым образованием глюкозы их лактата (цикл Кори) и аланина. Молочная кислота образуется в периферических тканях, когда пируват не может вступить в цикл Кребса. При превращении НАДФ в НАДФ+ ион водорода переносится на пируват с образованием лактата, который затем высвобождается, транспортируется обратно в печень и превращается в глюкозу. Алании образуется путем трансаминирования пирувата в ходе метаболизма в скелетных мышцах аминокислот с разветвленными цепями и высвобождается для превращения обратно в пируват и глюкозу в печени.
Гипергликемия возникает после того, как печеночный глюконеогенез ускоряется от 2,0-2,5 мг/кг в минуту в нормальном состоянии до 4-5 мг/кг в минуту в состоянии стресса или во время сепсиса. Учитывая указанные состояния, инфузионное введение глюкозы в высоких дозах усиливает гипергликемию, приводя к глюкозурии, накоплению жиров в печени, повышению продукции СО2 (что редко является значимой клинической проблемой у пациентов молодого возраста) и потенциальному повышению риска инфекций. Так как максимальная скорость окисления глюкозы составляет 5 мг/кг в минуту или приблизительно 7,2 г/кг в сутки, общее количество вводимой глюкозы, включая энтеральное и парентеральное питание, а также внутривенное введение в составе растворов, не должно превышать данных значений.
Для мужчины весом 70 кг данная величина составляет 500 мг глюкозы, что практически полностью соответствует 2 л 25% раствора декстрозы для парентерального питания. В идеале уровень сахара крови не должен превышать 150 мг/дл. С помощью инсулина обычно удается держать уровень сахара ниже 150 мг/дл, за исключением случаев травмы у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом или у пациентов с высокой потребностью в глюкокортикоидах или катехоламинах.
- Читать далее "Питание при морбидном ожирении. Энергетическая ценность"
Оглавление темы "Потребность в питании при травме":- Определение потребности в питательных веществах при травме. Расчеты
- Питание при морбидном ожирении. Энергетическая ценность
- Потребность в жирах при травме. Оценка
- Потребность в белках при травме. Оценка
- Соотношение калорий и азота в питании при травме. Рекомендации
- Питание при почечной недостаточности. Рекомендации
- Питание при легочной недостаточности. Рекомендации
- Питание при печеночной недостаточности. Рекомендации
- Коррекция нарушений обмена натрия при травме. Рекомендации
- Коррекция нарушений обмена калия при травме. Рекомендации