Определение потребности в питательных веществах при травме. Расчеты

Имеется ряд типичных проблем, свойственных как энтеральному, так и парентеральному питанию, связанных с количеством и типом вводимых пациентам с травмой питательных смесей. В прошлом для расчета потребности в питательных веществах использовались стандартные уравнения, такие как уравнение Харриса-Бенедикта, умноженное на коррекционные факторы. По результатам непрямой калориметрии выявлено, что данные факторы коррекции с учетом стресса и активности имеют склонность к преувеличению потребности в питательных веществах.

Избыточное питание приводит к повышению потребления кислорода, увеличению продукции СО2, липогенезу в печени, потенциальному подавлению иммунитета, вторичному по отношению к гипергликемии, и другим негативным последствиям, не сопровождаясь снижением потери веса или катаболизма мышечной ткани.

Наиболее распространенным методом расчета основного обмена является формула Харриса-Бенедикта, выглядящая следующим образом:
Для мужчин: Основной обмен = 665 + (13,8 х W) + (5 х Н) — (6,8 х А)
Для женщин: Основной обмен = 665 + (9,6 х W) + (1,8 х Н) — (4,7 х А), где W — масса в кг, Н — рост в сантиметрах, А — возраст в годах. Данные расчетные показатели увеличивались за счет фактора стресса (варьировал от 1,25 до 2) и фактора активности для учета повышения уровня метаболизма на фоне травмы и стресса.

При непрямой калориметрии метаболические потребности измеряются путем анализа выдыхаемого воздуха для определения общего расхода энергии в состоянии покоя. Продукция диоксида углерода (VСО2) и потребление кислорода (VО2) используются для расчета дыхательного коэффициента. При использовании VСО2 и VО2 в уравнении Вейра можно определить расход энергии в состоянии покоя. Для каждого вида питательных веществ существует свой дыхательный коэффициент (RQ): например, для жира он составляет 0,7, для глюкозы — 1 и для белка — 0,8. Накопление жира при избыточном питании характеризуется RQ равным приблизительно 8, то есть превышающим 1,0, что означает липогенез на фоне переедания. В ходе исследования пациентов, находящихся в хирургических отделениях интенсивной терапии, погрешность метаболических изменений составляла в целом 5-10% от энергетических потребностей, рассчитанных по уравнению Харриса-Бенедикта; дополнительный учет факторов стресса привел к необоснованному введению питательных веществ.

У непрямой калориметрии имеются недостатки. Так как VO2 является интегральным компонентом измерений, точность уменьшается при повышении FiO2 в связи с расхождением количества вдыхаемого и выдыхаемого кислорода. При FiO2 равном 0,8 ошибка на 1% в измерении вдыхаемого или выдыхаемого VO2 приводит к 100% ошибке расчета VO2. В связи с тем, что любая утечка воздуха интерпретируется как повышение потребления кислорода, у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с потребностью в высоком FiO2 и высоком положительном давлении в конце выдоха, максимальна вероятность неточных измерений. Кроме того, описанные расчеты очень трудоемки, а результаты наиболее достоверны при заполнении протокола квалифицированными работниками.

питательные вещества при травме

Непрямая калориметрия отражает только потребность в калориях в течение 20-30 минут, когда пациента переворачивают, удаляют жидкость из дыхательных путей или при проведении физиотерапии; такие измерения могут не отражать общую потребность в энергии. В связи с указанными причинами многие практикующие врачи для расчета общего расхода энергии увеличивают этот показатель на 10-15%. В связи с затратами, необходимыми для избегания ошибок при непрямой калориметрии, данный метод не рекомендован для повседневного использования. Тем не менее, данные, полученные в медицинских учреждениях с хорошим техническим оснащением, позволяют создать полезное руководство по избеганию перекорма, в особенности в случае ожирения, ампутации или ква-дриплегии, когда обычные расчеты недостоверны.

В настоящее время рекомендовано потребление калорий в диапазоне 25-30 ккал/кг в сутки. Несмотря на то, что в некоторых исследованиях рекомендуется другое количество, при потреблении 30 ккал/кг у 90% пациентов будут обеспечены энергетические потребности, а избыток ккал будет отмечаться приблизительно у 15-20% пациентов. Для избегания осложнений избыточного питания пациенты с множественными повреждениями исходно получают приблизительно 25-30 ккал/кг в сутки, а при клиническом улучшении (самостоятельном мочеотделении, прекращении ИВЛ и антибиотикотерапии) поступление снижается до 22-25 ккал /кг.

Для избегания избыточного питания при неверном измерении веса на фоне отека в результате реанимационных мероприятий, предположительная масса тела выясняется у членов семьи или у самого пациента. При восстановлении диуреза проводится повторное измерение веса с соответствующей коррекцией потребляемых ккал. При таком подходе гипергликемия редко достигает 175-200 мг/дл за исключением случаев тяжелого стресса, диабета или при введении катехоламинов в дозах, необходимых для поддержания гемодинамической стабильности. В целом, мы временно прекращаем питание пациентов, нуждающихся в инфузиях катехоламинов в высоких дозах, так как отсутствуют доказательства замедления мобилизации мышечной ткани или скорости глюконеогенеза на фоне введения глюкозы или белка (или аминокислот).

Стресс индуцирует повышение как утилизации глюкозы, так и глюконеогенеза со значимым образованием глюкозы их лактата (цикл Кори) и аланина. Молочная кислота образуется в периферических тканях, когда пируват не может вступить в цикл Кребса. При превращении НАДФ в НАДФ+ ион водорода переносится на пируват с образованием лактата, который затем высвобождается, транспортируется обратно в печень и превращается в глюкозу. Алании образуется путем трансаминирования пирувата в ходе метаболизма в скелетных мышцах аминокислот с разветвленными цепями и высвобождается для превращения обратно в пируват и глюкозу в печени.

Гипергликемия возникает после того, как печеночный глюконеогенез ускоряется от 2,0-2,5 мг/кг в минуту в нормальном состоянии до 4-5 мг/кг в минуту в состоянии стресса или во время сепсиса. Учитывая указанные состояния, инфузионное введение глюкозы в высоких дозах усиливает гипергликемию, приводя к глюкозурии, накоплению жиров в печени, повышению продукции СО2 (что редко является значимой клинической проблемой у пациентов молодого возраста) и потенциальному повышению риска инфекций. Так как максимальная скорость окисления глюкозы составляет 5 мг/кг в минуту или приблизительно 7,2 г/кг в сутки, общее количество вводимой глюкозы, включая энтеральное и парентеральное питание, а также внутривенное введение в составе растворов, не должно превышать данных значений.

Для мужчины весом 70 кг данная величина составляет 500 мг глюкозы, что практически полностью соответствует 2 л 25% раствора декстрозы для парентерального питания. В идеале уровень сахара крови не должен превышать 150 мг/дл. С помощью инсулина обычно удается держать уровень сахара ниже 150 мг/дл, за исключением случаев травмы у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом или у пациентов с высокой потребностью в глюкокортикоидах или катехоламинах.

- Читать далее "Питание при морбидном ожирении. Энергетическая ценность"

Оглавление темы "Потребность в питании при травме":
  1. Определение потребности в питательных веществах при травме. Расчеты
  2. Питание при морбидном ожирении. Энергетическая ценность
  3. Потребность в жирах при травме. Оценка
  4. Потребность в белках при травме. Оценка
  5. Соотношение калорий и азота в питании при травме. Рекомендации
  6. Питание при почечной недостаточности. Рекомендации
  7. Питание при легочной недостаточности. Рекомендации
  8. Питание при печеночной недостаточности. Рекомендации
  9. Коррекция нарушений обмена натрия при травме. Рекомендации
  10. Коррекция нарушений обмена калия при травме. Рекомендации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: