Посттравматическая эмпиема. Причины, диагностика, лечение

Посттравматическая бактериальная эмпиема продолжает быть значительным источником заболеваемости и смертности после тяжелой травмы груди. Этиология посттравматической эмпиемы многофакторна и включает:
1) ятрогенную инфекцию плевральной полости после торакостомии трубкой при гемотораксе или пневмотораксе;
2) прямое загрязнение плевральной полости вследствие проникающих повреждений;
3) вторичную инфекцию плевральной полости вследствие интраабдоминальной травмы с разрывом диафрагмы;
4) вторичное инфицирование свернувшегося гемоторакса; и
5) окололегочную эмпиему после посттравматической пневмонии, ушиба легкого или РДСВ.

Специфические организмы, которые вызывают посттравматическую эмпиему, сильно отличаются в зависимости от механизма образования эмпиемы. Прямое загрязнение в результате введения плевральной дренажной трубки почти всегда кончается грамположительной инфекцией, вызванной обычно Staphyloccus aureus и штаммами Streptococcus.

Легочные процессы могут привести к вторичному загрязнению плевры множеством организмов, но чаще это бывают грамотрицательные или смешанные инфекционные агенты. Специфические агенты будут зависеть от преобладающей бактериологии госпитальной пневмонии в учреждении. Точно так же вторичная инфекция плевральной полости из гематогенных или смежных источников будет обычно вызываться или грамотрицательной, или смешанной флорой.

посттравматическая эмпиема

Встречаемость эмпиемы значительно различается в публикациях в диапазоне от 0 до 18%. Анализ данных показывает, что эти широкие вариации могут быть приписаны:
1) ретроспективной природе исследований,
2) отбору пациентов с общими характеристиками в группу риска (тупая травма против проникающей травмы; все пациенты с плевральной дренажной трубкой против отдельных групп и т. д.), и
3) нечеткости в вопросе о необходимости «положительной культуры» в жидкости. Это важно, так как многие клинические «эмпиемы» у пациентов с тупой травмой фактически имеют «отрицательную культуру».

Наш опыт состоит в том, что стерильные плевральные скопления также богаты воспалительными медиаторами. Таким образом, они могут иметь клинические системные эффекты, неотличимые от таковых вследствие инфицированных скоплений. Мы полагаем, что приемлемая оценка истинной частоты эмпиемы у пациентов с обширной травмой составляет приблизительно 5%. С успехами в травматологической помощи и интенсивной терапии, которые привели к увеличению выживаемости тяжело пострадавших, возможно, что встречаемость этого осложнения может увеличиться. Непременное условие для развития эмпиемы — неполноценно дренируемое скопление жидкости в плевральной полости.

Другие факторы риска включают механизм повреждения, местоположение плевральной дренажной трубки, наличие ушиба легкого или пневмонии и числа плевральных дренажных трубок. Однако следует признать, что все эти факторы — сами по себе зависимые переменные, связанные либо с серьезностью регионального повреждения грудной клетки, либо со степенью системного повреждения и шока.

Плевральное скопление или эмпиема должны подозреваться у любого пациента с травмой груди в случае необъяснимой лихорадки, лейкоцитоза или дыхательной недостаточности. По нашему опыту, большинство пациентов с подобной проблемой находятся в критическом состоянии в травматологическом БИТ. В таких случаях выполнение РГК в переднезадней проекции имеет небольшое значение или вовсе никакого значения для диагностики плевральных скоплений. Раннее и широкое использование КТ оказалось неоценимым в идентификации осумкованных скоплений жидкости и плевральных шварт, которые не были очевидными на простых рентгенограммах грудной клетки.

Кроме того, КТ может направлять лечение. Раннее использование КТ позволяет избежать задержки диагностики. Такие задержки могут продлить заболевание и привести к выполнению обширных операций, если потребуется хирургическое лечение эмпиемы.

посттравматическая эмпиема

Современные варианты лечения эмпиемы включают:
1) плевральную дренажную трубку или дренирование под контролем КТ,
2) плевральное дренирование с внутриплевральным фибринолитическим лечением,
3) ВАТХ и
4) открытую торакотомию с декортикацией.

Классическое развитие эмпиемы происходит в несколько стадий. Они начинаются как экссудативные выпоты, превращаясь с течением времени в ограниченные скопления жидкости, и, наконец, в организованные эмпиемы. При прохождении стадий плевральная жидкость становится все более вязкой. Такой процесс может развиться достаточно быстро у пациентов с обширной травмой из-за высокой степени повреждения тканей и концентрации активизированных медиаторов, которые присутствуют в плевральной полости. Эти факторы также подчеркивают потребность в быстрой диагностике и лечении.

Плевральная дренажная трубка или дренирование под КТ наведением часто довольно эффективны на ранних стадиях и обычно должны являться первичным лечением. Наличие видимой капсулы при КТ грудной клетки связано с высоким показателем недостаточности плевральной дренажной трубки. Этих пациентов, вероятно, лучше лечить, переходя непосредственно к ВАТХ или к открытой торако-томии. Фибринолитики успешно использовались некоторыми группами, но преимущество этого подхода по сравнению с одним только плевральным дренажом или ВАТХ неизвестно.

Расширение применения видеоассистированной торакоскопической хирургии (ВАТХ) привело к появлению сообщений о значительных успехах в лечении сформированных эмпием. Наш опыт, напротив, показал сложность входа в плевральную полость в таких ситуациях и частую нехватку пространства для начала успешной торакоскопи-ческой декортикации плевральной полости. Это контрастирует с нашим опытом при ранних остаточных гемотораксах. Мы признаем, что успех процедуры может быть непосредственно связан с терпением, нужным для ее выполнения.

Наоборот, другие группы могут сообщать о ранних случаях, которые мы, возможно, классифицировали, как резидуальные гемотораксы. В любом случае, по нашему опыту у тяжелых травмированных пациентов с известным инфекционным процессом открытая торакотомия с декортикацией часто является самым целесообразным подходом.

После декортикации первые несколько дней рентгенограммы нередко выглядит хуже, чем до операции. Однако если был создан хороший дренаж, начнется клиническое улучшение, даже при том, что рентгенограмма отстает от клинического хода событий. Для того, чтобы сохранить легкое расправленным после торакотомии, должен использоваться энергичный легочный туалет. Нередко после освобождения легкого отмечается увеличение гнойных выделений, которые должны аспирироваться. Должны использоваться антибиотики, специфичные к микроорганизмам, культивируемым из плевры или мокроты.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Пневматоцеле, постоянная утечка воздуха после травмы. Причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Тактика при травме груди":
  1. Внесосудистая жидкость в легком при травме. Диагностика, лечение
  2. Лечение легочной дисфункции после травме. Вентиляция, оксигенация
  3. Трахеостомия при травме груди. Показания
  4. Стабилизация грудной клетки после травмы. Методика
  5. Обезболивание при травме груди. Наркотические анальгетики
  6. Региональная анестезия при травме груди. Перидуральная анальгезия
  7. Посттравматическая эмпиема. Причины, диагностика, лечение
  8. Пневматоцеле, постоянная утечка воздуха после травмы. Причины, диагностика, лечение
  9. Травматическая асфиксия, хилоторакс после травмы. Причины, диагностика, лечение
  10. Трудоспособность после травмы груди. Перспективы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: