Костные фрагменты могут быть фиксированы с помощью винтов, металлических пластин, удерживаемых винтами, длинным интрамедуллярным стерженем или гвоздем (с блокирующими винтами или без них), стягивающими серкляжами или комбинацией этих методов.

Хорошо наложенный погружной остеосинтез удерживает перелом достаточно прочно, чтобы начать движение конечностью немедленно. При ранних движениях тугоподвижность и отек не являются проблемой. Пациент может быть выписан из больницы, как только послеоперационная рана зажила, но он должен помнить, что если между отломками будет возникать движение, то перелом не срастется — он всего лишь удерживается «металлическим мостиком» и незащищен от осевой нагрузки какое-то время.

Наибольшей опасностью считается, как известно, сепсис. Если инфекция присоединилась, то все описанные преимущества погружного остеосинтеза (точная репозиция, стабильность и ранние движения) могут быть потеряны. Риск инфицирования зависит от:
(1) пациента — нежизнеспособные ткани и степени загрязненности раны, — это очень опасные признаки;
(2) от хирурга — тщательная подготовка, хорошие мануальные навыки и адекватное ассистирование — это очень важные признаки.
(3) от условий — асептические условия, полный набор имплантов и обученный персонал — это незаменимо.

а) Показания. Погружной остеосинтез наиболее часто используемая форма лечения. Основными показаниями к нему являются:
1. Переломы, которые невозможно репонировать закрытым способом.
2. Переломы, которые, как правило, нестабильны и подвержены смещению после репозиции (переломы средней трети предплечья и некоторые переломы со смещением в области голеностопного сустава). К этой же группе относятся переломы склонные к смещению за счет мышечной тяги (поперечные переломы надколенника или локтевого отростка).
3. Переломы с замедленной консолидацией, в частности переломы шейки бедренной кости.
4. Патологические переломы, при которых болезнь кости может препятствовать заживлению.
5. Множественные переломы, при которых ранняя фиксация (как внутренняя, так и наружная) уменьшает риск общих осложнений и позднюю полиорганную недостаточность (Pape et al., Roberts et al.).
6. Переломы у пациентов с затруднением самообслуживания (параплегии, с множественными травмами и старики).

б) Виды погружного остеосинтеза. Межфрагментарные винты. Винты с частичной нарезкой оказывают компрессию или эффект «плота» при скреплении двух отломков. Эта техника распространена при репозиции одиночного фрагмента к центральному (диафизарному) отломку трубчатой кости или при попытке соединить вместе фрагменты метафизарного перелома.

Спицы (перекрестная фиксация, серкляж и создающие напряжение). Перекрестная фиксация линии перелома часто производится чрескожно и способна удерживать фрагменты вместе. Этот метод используется при лечении случаев, где предполагается быстрое заживление перелома (переломы у детей или перелом дистального отдела лучевой кости), и при некоторых формах наружной фиксации гипсовой повязкой в качестве дополнительной поддержки.

Для серкляжа и создания напряжения в изогнутых спицах необходимо захватывать два отломка по типу хомута и крепко сжимать эти фрагменты вместе. При использовании серкляжной проволоки убедитесь, что она охватывает только кость и не захватывает рядом лежащие сосуды и нервы.

Комбинация этих техник используется при переломах надколенника: спицы, создающие напряжение, располагаются таким образом, что максимальная их компрессия больше усилий растяжения отломков, которые обычно прилагаются к гладкой стороне надколенника.

Пластины и винты. Этот вид фиксации полезно использовать при метафизарных переломах длинных трубчатых костей и диафизарных переломах лучевой и локтевой костей. Пластины имеют пять различных функций:

1. Нивелирование. Пластина используется для создания «моста» между отломками и дополняет эффект от винтов, а также предотвращает ротацию и укорочение.

2. Компрессия. Часто используется при метафизарных переломах, где заживление на губчатом участке кости происходит прямым способом, без периостальной мозоли. Эта техника меньше подходит для диафизарных переломов, где используются длинные пластины, чтобы перекрыть перелом. Таким образом, достигается необходимая стабильность без ущерба для биологического эффекта (и образования мозоли) во время движений.

3. Опора. В этом случае пластина выполняет функцию опоры для анатомических выступов расширенных участков метафизов длинных трубчатых костей (при лечении проксимального отдела большеберцовой кости).

4. Натяжение. Использование пластин в этом направлении позволяет компрессии быть приложенной к более выгодной стороне перелома.

5. Препятствие скольжению. Путем фиксации пластины на вершине винтообразного перелома использование ее в качестве репонирующего инструмента. Анатомическое взаимоотношение поддерживается путем минимального обнажения мягких тканей. Положение пластины направлено на предотвращение укорочения и рецидива смещения отломков.

6. Интрамедуллярный стержень. Такой способ подходит для лечения длинных трубчатых костей. Стержень или длинный гвоздь вставляется в костномозговой канал, чтобы удержать перелом. Ротационный компонент предотвращается введением поперек блокирующих винтов в дистальном и проксимальном концах, которые пронизывают кортикальные слои кости. Стержни используются с предварительным рассверливанием костномозгового канала или без такового.
Подгонка стержня при просверливании добавляет стабильности к уже имеющейся от введения блокирующих винтов, но происходит дефицит из-за временной потери костномозгового кроветворения.

в) Осложнения погружного остеосинтеза перелома. Наиболее частые осложнения при погружном остеосинтезе происходят из-за недостатка опыта, оборудования или особенностей при проведении операции:

Инфекция. Основной причиной хронического остеомиелита является госпитальная инфекция. Сам по себе имплант не предрасполагает к инфекции, но многое будет зависить от качества выполненной операции и состояния мягких тканей в области перелома.

Несращение. Если отломки прочно фиксированы, но между ними сохраняется расстояние, то срастание перелома может не наступить. Такие осложнения случаются преимущественно в области голени или предплечья, когда одна кость сломана, а другая нет. Другая причина, по которой перелом может не срастись, это обнажение мягких тканей и нарушение кровообращения в процессе оперативного вмешательства.

Недостатки импланта. Металл имеет такое понятие как усталость и имплант может сломаться до сращения перелома. Поэтому необходимо избегать стрессового воздействия на фиксатор, а пациент, например, со сломанной большеберцовой костью, фиксированной погружным остеосинтезом, должен ходить на костылях и избегать даже частичной осевой нагрузки в течение шести и более недель до появления клинических или рентгенологических признаков формирования мозоли. Боль в месте перелома является тревожным симптомом и требует проведения дообследования.

Рефрактура. Очень важно не удалять фиксатор слишком рано, так как кость может сломаться повторно в том же месте. Год считается минимальным сроком, а срок 18-24 месяца безопасным. Более того, после удаления импланта кость считается слабой и нуждается в защите.

- Читать далее "Наружная фиксация перелома кости"

1. Репозиция закрытых переломов кости
2. Постоянное вытяжение при переломе кости
3. Иммобилизация гипсом перелома кости
4. Функциональная иммобилизация перелома кости
5. Погружной остеосинтез перелома кости
6. Наружная фиксация перелома кости
7. Борьба с отеком, гимнастика и движения при лечении перелома кости
8. Принципы лечения открытых переломов кости
9. Осложнения открытых переломов кости
10. Неотложная помощь и лечение огнестрельного ранения конечности