Неотложная помощь и лечение пневмоторакса с гемотораксом

Простой пневмоторакс развивается при попадании воздуха в плевральную полость, что приводит к коллапсу легкого, нарушению нормального вентиляционно-перфузионного отношения и гипоксии. Если давление воздуха в плевральной полости соответствует атмосферному, отсутствует клапанный механизм накопления воздуха, то смещения средостения не происходит и, соответственно, сохраняется нормальный выброс.

Наиболее частой причиной простого пневмоторакса является повреждение легкого, которое может наблюдаться как при закрытых, так и при проникающих ранениях груди, а также переломовывихах на уровне грудного отдела позвоночника.

Диагностика основывается на данных первичного и вторичного обследования, основной клинической находкой является ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения. Увеличение высоты перкуторного звука может быть не столь выраженным, для подтверждения диагноза может понадобиться проведение рентгенографии грудной клетки.

Если пневмоторакс стабилен, то окончательное лечение, заключающееся в дренировании плевральной полости, может быть отложено до этапа вторичного обследования. Однако простой пневмоторакс в любой момент может перерасти в напряженный, о чем всегда необходимо помнить, и быть готовым оказать соответствующую помощь.

Интубация и искусственная вентиляция легких в условиях имеющегося пневмоторакса предрасполагает к развитию напряженного пневмоторакса, поэтому в такой ситуации необходимо дренирование плевральной полости. Наркоз с использованием ингаляционных анестетиков на основе закиси азота приведет к увеличению объема занимаемого воздухом пространства и нарастанию давления в плевральной полости, то же самое произойдет и при транспортировке пострадавшего воздушным транспортом на большой высоте.

В подобных ситуациях дренирование плевральной полости должно выполняться с профилактической целью, практика дренирования перед транспортировкой для профилактик развития в пути напряженного пневмоторакса является весьма эффективной и общепринятой.

Пневмоторакс справа у пациента

Дренирование плевральной полости может сопровождаться риском развития таких грозных осложнений, как повреждения внутренних органов, поэтому для дренирования не следует пользоваться классической техникой его выполнения с использованием остроконечного троакара. Рекомендуется следующая методика:
1. Рентгенологически подтвердить правильность выбранной для дренирования плевральной полости.
2. Локализовать пятое межреберье с пораженной стороны, найти точку, расположенную сразу же кпереди от среднеподмышечной линии.
3. Обработать кожу 2% спиртовым раствором хлоргексидина или спиртовым раствором йода.
4. Если пациент в сознании, инфильтрировать кожу и глубжележащие ткани раствором лидокаина.
5. Выполнить горизонтальный разрез кожи длиной 2-3 см сразу же над верхним краем шестого ребра (во избежание повреждения межреберных сосудов, расположенных под нижним краем пятого ребра).
6. С помощью прямого зажима тупо развести мягкие ткани и кончиком его проколоть париетальную плевру.
7. Ввести через рану в плевральную полость кончик мизинца и убедиться, что плевральная полость пуста, а ваш доступ располагается выше купола диафрагмы (внутренние органы не пальпируются).
8. Взять концом зажима подходящего диаметра плевральный дренаж и ввести его через разрез в плевральную полость, распустить зажим и продвинуть трубку кзади вдоль внутренней поверхности грудной стенки.
9. Подключить дренаж к системе активной аспирации с резервуаром с жидкости для сбора отделяемого: при активной аспирации воздуха на стенках дренажа должны появиться капельки влаги, а в резервуаре с жидкостью — пузыри.
10. Фиксировать дренаж к грудной стенке швами, наложить повязку.
11. Подтвердить расправление легкого рентгенологически.

Дренирование плевральной полости

Основные этапы дренирования плевральной полости показаны на рисунке ниже.

Гемоторакс развивается в первую очередь при повреждении паренхимы легких или межреберных и внутренних грудных сосудов. Переломовывихи на уровне грудного отдела позвоночника также могут приводить к развитию гемоторакса. Обычно такой гемоторакс является самоограничивающимся и редко требует хирургического вмешательства.

Если пострадавший находится в положении лежа на спине, диагностика гемоторакса может быть затруднена, поскольку ослабления дыхания над легким может не быть. Притупление перкуторного звука будет отмечаться только в задних отделах и не может быть надежным симптомом.

Рентгенография грудной клетки в положении лежа не позволяет выявить даже средние по объему гемотораксы, более чувствительна в этом отношении рентгенография в вертикальном положении, однако даже в этом случае для того, чтобы возникло затемнение в области реберно-диафрагмального синуса, необходимо, чтобы в плевральной полости находилось около 400-500 мл крови.

При остром гемотораксе, который виден на рентгенограмме, выполняется дренирование плевральной полости широкопросветным дренажем с использованием описанной выше методики. Если одномоментно из плевральной полости эвакуируется более 1500 мл крови или темп продолжающегося кровотечения составляет 200 мл/час и более, необходимо решить вопрос о выполнении торакотомии.

Угрожающие жизни состояния пациента с травмой груди на которые необходимо обратить внимание при вторичном обследовании
Этапы дренирования плевральной полости
Последовательность дренирования плевральной полости:
(а) Рентгенография грудной клетки для подтверждения правильности выбранной стороны.
(б) Локализовать пятое межреберье с пораженной стороны, найти точку, расположенную сразу же кпереди от среднеподмышечной линии.
(в) Ввести через рану в плевральную полость кончик мизинца и убедиться, что плевральная полость пуста,
а ваш доступ располагается выше купола диафрагмы (внутренний органы не пальпируются).
(г) Взять концом зажима подходящего диаметра плевральный дренаж и ввести его через разрез в плевральную полость,
распустить зажим и продвинуть трубку кзади вдоль внутренней поверхности грудной стенки.
(д) Подключить дренаж к системе активной аспирации с резервуаром жидкости для сбора отделяемого:
при активной аспирации воздуха на стенках дренажа должны появиться капельки влаги, а в резервуаре с жидкостью—пузыри.
(е) Подтвердить расправление легкого при рентгенографии.

- Читать далее "Неотложная помощь и лечение ушиба легкого"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме":
  1. Неотложная помощь и лечение тампонады сердца
  2. Неотложная помощь и лечение флотирующей грудной стенки
  3. Неотложная помощь и лечение разрыва трахеобронхиального дерева
  4. Неотложная помощь и лечение пневмоторакса с гемотораксом
  5. Неотложная помощь и лечение ушиба легкого
  6. Неотложная помощь и лечение тупой травмы сердца
  7. Неотложная помощь и лечение травмы аорты
  8. Неотложная помощь и лечение повреждения диафрагмы
  9. Неотложная помощь и лечение проникающего ранения средостения
  10. Оценка кровообращения у пациента с травмой

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: