Пластика грудной стенки после травмы. Техника

Лечение торакальной травмы включает в том числе и реконструкцию сложных дефектов грудной стенки, лечение раневой инфекции, укрепление с помощью тканевых лоскутов участков повреждения трахеи, пищевода и крупных сосудов после восстановительных вмешательств на них, а также вспомогательные лечебные мероприятия при эмпиеме плевры и бронхо-плевральных свищах. Основными принципами лечения являются:
1) широкое иссечение нежизнеспособных участков мягких тканей, хрящей и костей;
2) местное лечение ран и антибактериальная терапия с учетом чувствительности раневой микрофлоры;
3) окончательное закрытие дефектов хорошо васкуляризированными лоскутами (сальник или мышцы);
4) облитерация внутригрудного мертвого пространства и
5) восстановление стабильности костного каркаса грудной клетки.

Важен тщательный анализ характера дефекта грудной стенки, поскольку именно он в основном и диктует цели реконструктивного вмешательства. Часто для того, чтобы защитить органы грудной клетки и восстановить биомеханику дыхания, необходимо восстановление стабильности костного каркаса грудной клетки. При оценке костного дефекта и решения вопроса о выборе подходящего лоскута для его закрытия всегда необходимо принимать во внимание состояние диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц.

В одном из исследований установлено, что при дефектах грудной стенки, захватывающих четыре и более ребер после установки постоянной сетки, время пребывания пациентов на механической респираторной поддержке уменьшалось с 8,6 до 1,1 дня, соответственно уменьшалась и продолжительность стационарного лечения. На сегодняшний день доступно большое число разнообразных синтетических материалов, которые способны обеспечить поддержку органам и стабильность грудной клетки.

В идеале протезный материал должен обладать следующими характеристиками: ригидность, пластичность, инертность и рентгенпрозрачность. Сетки из пролена и марлекса при ушивании с натяжением способны обеспечить полуригидную фиксацию и хорошую поддержку каркасности грудной стенки. Они характеризуются хорошей биоинтеграцией и пластичностью и поэтому могут использоваться у большинства пациентов. Если основным требованием к материалу является ригидность, то можно использовать метилметакрилат в чистом виде или в сочетании с сеткой наподобие «сэндвича».

пластика грудной стенки после травмы

Необходимость в применении такого способа возникает, например, после резекции грудины, когда необходимо прочное защитное покрытие над обнаженными таким образом сердцем и крупными сосудами. Deschamps не отметил значительных различий в послеоперационных исходах лечения или осложнениях при использовании для реконструкции грудной стенки проленовой сетки и заплаток из политетрафторэтилена (ПТФЕ). Для дополнительной поддержки проленовая сетка часто складывалась вдвое или даже вчетверо. Эта техника аналогична предложенной Arnold et al. технике использования проленовой сетки с двойной вязкой.

При загрязнении или инфицировании раны в качестве временного покрытия можно использовать викриловую сетку. При сильно загрязненных ранах также можно использовать расщепленные реберные трансплантаты, заключенные в хорошо васкуляризированные мышечные лоскуты, например, в лоскут из широчайшей мышцы спины, который сам по себе уже может включать васкуляризированный сегмент ребра.

Принятие решения в отношении того, какой именно дефект грудной стенки нуждается в реконструкции с использованием сетки, зависит от нескольких факторов. Считается, что сегмент грудной стенки с резекцией двух ребер требует реконструкции с использованием лишь мягкотканного лоскута. На необходимость восстановления каркасности грудной стенки оказывает влияние локализация дефекта, а также указания в анамнезе у пациента на проводившиеся ранее курсы лучевой терапии. Реконструкция с использованием сеток чаще применяется при боковой локализации дефектов, потому как в этой области нет необходимости восстанавливать стабильность грудины или позвоночника.

Постлучевые дефекты грудной стенки обычно не требуют реконструкций с использованием сеток даже несмотря на то, что было удалено несколько ребер, поскольку предварительно облученные ткани обладают достаточной стабильностью и каркасностью. При крупных постлучевых дефектах грудной стенки достаточно использования мышечных лоскутов, которые чаще всего обеспечивают хорошую стабильность и не приводят к формированию флотирующих сегментов. Небольшие дефекты (менее 5 см), а также дефекты задней поверхности грудной клетки ниже уровня лопаток или выше четвертого ребра, обычно закрываются только лишь мягкими тканями независимо от состояния костного каркаса в этой области.

В зависимости от глубины и локализации дефекта грудной стенки существует несколько вариантов реконструктивных вмешательств. Если поверхностные дефекты без труда закрываются кожными трансплантатами, то с полнослойными дефектами дело обстоит не так просто. Для укрытия глубоких ран часто применяются мышечные лоскуты или большой сальник, поскольку их обильное кровоснабжение способствует заживлению раны, эрадикации остаточной бактериальной флоры, доставке антибактериальных препаратов к ране, облитерации мертвого пространства, они также обеспечивают покрытие для использованного синтетического материала. Большой сальник представляет собой хорошо васкуляризированную ткань, подходящую для пластики участков радиационного или инфекционного поражения, где использование местных тканей оказалось безуспешным или недостаточным; однако при использовании большого сальника не следует исключать риск развития внутрибрюшных осложнений.

Основными мышечными лоскутами, используемыми в реконструкции грудной стенки, являются лоскуты из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, прямой мышцы живота и трапециевидной мышцы. Большая грудная мышца подходит для реконструкции дефектов в области средней линии и передней поверхности грудной стенки. Она может перемещаться на собственной торакоакромиальной ножке либо вращаться на перфорантных сосудах из системы внутренней грудной артерии. Грудная, широчайшая и передняя зубчатая мышцы могут помещаться в полость грудной клетки после сегментарной резекции второго ребра при лечении инфекционных осложнений либо с целью создания опоры для культи бронха или бронхиального свища. Лоскут широчайшей мышцы спины можно сформировать на ножке из грудо-спинной артерии и использовать для пластики дефектов передней и боковой поверхности грудной клетки, либо этот лоскут может быть сформирован на перфорантных сосудах околопозвоночной области и развернут для пластики дефекта задней поверхности грудной клетки, расположенного по средней линии тела.

Ножка лоскута широчайшей мышцы спины может оказаться в зоне риска при выполнении стандартной торакотомии, также как внутренняя грудная артерия при стернотомии, поэтому во избежание таких повреждений необходимо четкое представление анатомических взаимоотношений. При повреждении широчайшей мышцы спины альтернативой ей является передняя зубчатая мышца. Лоскут из этой мышцы формируется на ножке из ветвей грудо-спинной артерии и используется в первую очередь для пластики внутригрудных дефектов. Трапециевидная мышца кровоснабжается поперечной артерией шеи и хорошо подходит для пластики дефектов шеи и околопозвоночной области. Необходимость свободного перемещения тканей возникает нечасто, этот способ актуален в тех случаях, когда местные лоскуты оказываются недоступными, недостаточными или их использование оказалось безуспешным.

Большой сальник обладает разветвленной лимфатической сетью и богатым кровоснабжением и играет важную роль в реконструкции грудной стенки благодаря большой площади поверхности и способности вызывать эрадикацию остаточной бактериальной флоры в ране. Лоскут основывается на ножке из левой или правой желудочно-сальниковой артерии и используется для пластики дефектов от головы и шеи до промежности. Сальник может перемещаться через туннель, сформированный в диафрагме, либо через край реберной дуги при дефектах передней поверхности грудной стенки или для облитерации внутригрудных дефектов.

При лечении таких инфекционных осложнений, как медиастинит, эмпиемы и бронхоплевральные свищи, также применяется агрессивное иссечение всех нежизнеспособных тканей и замещение их хорошо кровоснабжаемой тканью под прикрытием активного аспирационного дренирования. Иногда окончательное закрытие раны откладывается до санации инфекционного очага. Основным возбудителем раневой инфекции при этих осложнениях является золотистый стафилококк, поэтому до получения результатов бактериологического исследования раневой микрофлоры, назначается эмпирическая терапия внутривенными антибактериальными препаратами широкого спектра действия. После того, как при внутригрудных раневых инфекциях стали применяться агрессивная обработка ран, пластика хорошо кровоснабжаемыми лоскутами и антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры в течение 6-8 недель, летальность от этих осложнений снизилась с 50% до менее, чем 5%.

Внутригрудное перемещение мышечных лоскутов является эффективным способом дополнения восстановительных операций на бронхах, который одновременно способствует облитерации мертвого пространства. Бронхоплевральные свищи успешно поддаются одноэтапной реконструкции, включающей обработку свища, первичное его закрытие и полную облитерацию плевральной полости сальником и несколькими мышечными лоскутами. Другие авторы отдают предпочтение закрытию свища, укрытию его васкуляризированной тканью и тампонированию плевральной полости марлей с раствором (20:1) повидон-иода или физиологическим раствором. После формирования здоровой грануляционной ткани пациент оперируется повторно, при этом плевральная полость заполняется раствором антибиотиков (неомицин 0,5 г, полимиксин В сульфат 0,1 г и гента-мицин 80 мг на 1 л физиологического раствора). Рана грудной стенки герметично ушивается (операция Clagett).

Операцией спасения при рецидивируещей эмпиеме плевры остается торакопластика. Множественная резекция ребер вызывает коллапс грудной стенки. Такое уменьшение объема плевральной полости вместе с естественным смещением средостения способствуют уменьшению пространства, которое можно теперь облитерировать с помощью мышечных лоскутов или сальника.

Наилучшим способом лечения пострадавших является мультидисциплинарный подход. Чтобы добиться безопасной и эффективной реконструкции, пластический хирург должен четко представлять, как раневой дефект соотносится с фактом травмы, хорошо ориентироваться в анатомии пациента и общем его состоянии, также он должен работать в тесном взаимодействии с травматологической службой.

- Читать далее "Современное лечение ран. Рекомендации"

Оглавление темы "Реабилитация после травм":
  1. Пластика брюшной стенки после травмы. Техника
  2. Пластика грудной стенки после травмы. Техника
  3. Современное лечение ран. Рекомендации
  4. Реабилитация после травмы. История
  5. Врачи реабилитационной бригады. Задачи
  6. Реабилитация после травмы головного мозга. Принципы
  7. Реабилитация после травмы спинного мозга. Принципы
  8. Реабилитация после скелетной травмы. Принципы
  9. Реабилитация детей после травмы. Принципы
  10. Реабилитация после ампутации. Лечение боли

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: