Энтеральное питание у пациентов с лапартомией. Рекомендации

Ранее энтеральное питание пациентов с тяжелыми травмами снижает частоту септических осложнений по сравнению с пациентами, не получающими питания или получающими парентеральное питание. Однако для избегания неприемлемо высокой частоты осложнений следует соблюдать несколько принципов. Во-первых, с помощью шкал ISS и ATI и ранее описанного алгоритма можно выявить пациентов, для которых раннее питание будет эффективно. Во-вторых, безопасный эффективный доступ должен осуществляться за связкой Трейца методом еюностомии игольчатым катетером (ЮИГ), назогастральной еюностомии или через назоэнтеральную трубку, установленную во время лапаротомии.

Несмотря на то, что обычно удается успешно обеспечить прямой доступ к тонкой кишке, по результатам недавних исследований при таком методе отмечалась необычайно высокая частота осложнений. В данной статье подробно описана техника предотвращения таких осложнений. В-третьих, необходимо обеспечить адекватный режим питания. В-четвертых, ранее питание через тонкую кишку можно начинать только у гемодинамически стабильных пациентов. И наконец, наибольшее значение имеют тщательный мониторинг и постепенность.

Имеется множество катетеров. В целом для ЮИГ у большинства пациентов может использоваться катетер диаметром 5 или 7 Fr, но срок годности таких катетеров составляет только около 3-4 недель; таким образом, их применение должно ограничиваться случаями кратковременного энтерального питания. Для обеспечения более длительного доступа (например, у пожилых пациентов с тяжелой травмой или при тяжелой черепно-мозговой травме) рекомендовано использование более крупных катетеров (14,16 или 18 Fr), так как при необходимости он может быть заменен через 5-7 дней.

Назогастральная еюностомия уместна у пациентов, которым требуется длительное дренирование желудка, а также питание через тонкую кишку. Данный метод также применим в случаях, когда хирурги предпочитают не дренировать тонкую кишку напрямую.

Для определенных веществ требуются специфические катетеры. Катетер для ЮИГ диаметром 5 Fr подходит для большинства стандартных смесей для парентерального питания, включая смеси, содержащие волокна, и их применение не нужно ограничивать введением элементарных смесей. Волокна уменьшают частоту диареи у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Бактерии метаболизируют растворимые волокна до короткоцепочечных жирных кислот, обеспечивающих колоноциты энергией для реабсорбции натрия и воды. Катетеры диаметром 5 Fr закупориваются при добавлении белка к стандартным составам для энтерального питания или при использовании иммуностимулирующих диет.

В таких случаях следует использовать катетер диаметром 7 Fr или больше. Лекарства не должны вводиться через ЮИГ, так как элексиры, содержащиеся в таких препаратах как теофиллин, хлорид калия и др. коагулируют питательную смесь и приводят к ранним потерям питательных веществ. В целом, ЮИГ должна использоваться только для введения энтерального питания.

питание пациентов с травмой

Положение еюностомы чрезвычайно важно. Еюностому следует накладывать в пределах длинной мезентериальной петли для избегания натяжения афферентным участком кишки, фиксированным к связке Трейца, при появлении вздутия. В любых обстоятельствах рекомендуется формировать вокруг катетера канал по методу Витцеля из 3-0 шелковых швов, расположенных на расстоянии приблизительно 1 см, с иглой установленной в первом, третьем или пятом шве.

Швы, формирующие канал Витцеля должны слабо стягивать кишку вокруг катетера для предотвращения разрыва при развитии выраженного отека стенки кишки. Если кишка слишком отечна или уплотнена для формирования неплотного канала Витцеля вокруг катетера диаметром 16 или 18 Fr, можно использовать ЮИГ. Другую форму доступа следует выбрать, если кишка слишком уплотнена для формирования канала Витцеля вокруг ЮИГ. Канал Витцеля не позволяет катетеру смещаться в брюшную полость. Выходное отверстие еюностомии из брюшинной полости должно располагаться сбоку от влагалища прямой мышцы живота.

Расположение сбоку от влагалища прямой мышцы живота (чаще всего с левой стороны, но возможно и с правой, если необходимо формирование стомы в левом верхнем квадранте) минимизирует вероятность заворота кишки вокруг точки прикрепления. Расположение вблизи срединного разреза также препятствует дальнейшим ревизиям. И наконец, еюностома сама по себе, в особенности ЮИГ, не должна выводиться под углом 90° к брюшной стенке, чтобы избежать перекручивания катетера при прохождении через фасцию. Конец установленного еюностмического катетера должен быть коротким, менее 3-4 см, и должен тщательно крепиться к передней брюшной стенке. Прозрачный пластырь над катетером не дает дезориентированным пациентам выдергивать его.

Длительное дренирование желудка удобно, назогастральная еюностомия позволяет выполнять декомпрессию желудка и непосредственное введение питания в тонкую кишку. Дистальный отдел назогастрального зонда должен располагаться за связкой Трейца и не в двенадцатиперстной кишке. Интрадуоденальное питание через короткие катетеры стимулирует панкреодуоденальную и желудочную секрецию, что может привести к нарушению баланса жидкостей и электролитов. Питательные вещества, вводимые дистальнее связки Трейца не оказывают значимого стимулирующего воздействия на секрецию в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. При назогастральной еюностомии целесообразно соблюдать определенную осторожность.

Переход пищевода в желудок является наиболее проблем ным участком желудка у лежачих пациентов, для избегания рефлюкса и аспирации следует проводить декомпрессию желудка через назогастральный катетер до тех пор пока не появится возможность поднять пациента на 30-40°.

Еще одной методикой установки доступа к кишечнику является проведение катетера через нос или рот в проксимальный отдел тонкой кишки во время лапаротомии. Несмотря не то, что в некоторых стационарах успешно используется данный метод, он требует дополнительного внимания персонала во время ежедневного ухода за пациентом, транспортировки или ходьбы.

- Читать далее "Выбор смеси для энтерального питания при травме. Рекомендации"

Оглавление темы "Энтеральное питание при травме":
  1. Коррекция нарушений обмена фосфора при травме. Рекомендации
  2. Коррекция нарушений обмена магния при травме. Рекомендации
  3. Коррекция уровня электролитов при травме. Рекомендации
  4. Энтеральное питание у пациентов с лапартомией. Рекомендации
  5. Выбор смеси для энтерального питания при травме. Рекомендации
  6. Скорость введения питательной смеси при травме. Рекомендации
  7. Прокинетики в питании при травме. Эритромицин
  8. Взаимодействия смесей для питания с лекарствами. Эффекты
  9. Осложнения энтерального питания. Вздутие, диарея
  10. Пневматоз кишечника и его некроз от энтерального питания

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: