Энтеральное питание при черепно-мозговой травме. Тактика

Показатель по шкале ATI может быть быстро рассчитан прямо у операционного стола для определения потребности в прямом доступе к тонкой кишке. У пациентов с показателем по шкале ATI > 25 в случае гемодинамической стабильности не отмечается положительных изменений при проведении раннего энтерального питания. Для пациентов с незначительным внутрибрюшными повреждениями, выявленными при лапаротомии, ранее питание принесет пользу, если отмечаются значимые внебрюшные повреждения, такие как тяжелый ушиб легких, множественные переломы ребер, закрытая черепно-мозговая травма с оценкой по шкале комы Глазго < 8, повреждение позвоночника, массивные повреждения мягких тканей, требующие повторных промываний, санации и пересадки кожи, или множественные переломы конечностей, требующие дальнейших хирургических вмешательств.

Кроме того, кандидатами для проведения парентерального питания являются пожилые пациенты с множественными хроническими заболеваниями или пациенты, которым будет необходима длительная искусственная вентиляция легких или у которых ожидается отсрочка восстановления перорального питания. У большинства пациентов, отвечающих описанным критериям, оценка по шкале ISS составляет > 20, а раннее энтеральное питание принесет пользу. Несмотря на то, что определенные внутрибрюшные повреждения (толстой кишки, поджелудочной железы, печени или двенадцатиперстной кишки) увеличивают риск септических осложнений, обычно не возникает необходимости в энтеральном доступе при относительно небольших изолированных повреждениях данных органов.

Существует мало доказательств, что раннее энтеральное или парентеральное питание снижает частоту сепсиса или улучшает исход после тяжелой черепно-мозговой травмы. Нашей тактикой являлось ожидание восстановления функции желудочно-кишечного тракта и прекращения гастропареза (в целом в течение трех дней) до начала внутрижелудочного питания. При длительном гастропарезе (более шести дней), нечувствительном к препаратам, улучшающим моторику желудочно-кишечного тракта, зонд следует устанавливать в дистальной части двенадцатиперстной кишки, в идеале за связкой Трейца, с помощью эндоскопических и флуороскопических методик.
Внутривенное питание следует начинать при невозможности применения описанных выше методов.

питание при черепно-мозговой травме

Данный подход основан на критическом обзоре исследований черепно-мозговой травмы. В исследовании Rapp et al. было рандомизировано 38 пациентов для парентерального питания или отсроченного энтерального питания (более одной недели) после прекращения гастропареза. Результаты первых работ свидетельствовали об улучшении оценки по шкале комы Глазго в течение трех месяцев при раннем парентеральном питании; в дальнейшем различия исчезали.
Данные результаты не подтвердились в ходе наблюдательного исследования, проведенного теми же авторами.

В исследовании Grahm et al. были рандомизированы пациенты с черепно-мозговой травмой для проведения энтерального питания через назоеюнальный зонд, введенный под контролем флуороскопии в течение 36 часов после травмы, или через гастростому, сформированную после прекращения атонии, обычно в течение пяти дней. При проведении раннего энтерального питания отмечалось значимое снижение количества бактериальных инфекций и количества дней, проведенных в отделении интенсивной терапии. Тем не менее, основной инфекцией, частота которой различалась в разных группах, являлся бронхит, а не такие инфекционные процессы как пневмония или абсцесс.

В исследовании Borzotta et al. были рандомизированы пациенты с тяжелыми черепно-мозговыми травмами для проведения раннего энтерального питания через назоеюнальный зонд или отсроченного энтерального питания; по результатам продемонстрировано отсутствие снижения частоты инфекций и небольшое, вероятно, клинически не значимое улучшение неврологического исхода при раннем энтеральном питании. По результатам нашего исследования не было выявлено разницы при раннем зондировании за связкой Трейца и внутрижелудочном зондировании. При раннем питании не отмечалось существенного улучшения оценки по шкале комы Глазго, снижения частоты инфекционных осложнений и значимого общего улучшения.

Неспособность энтерального питания снижать частоты инфекций у пациентов с черепно-мозговой травмой противоречит результатам, полученным при исследовании пациентов с множественной травмой, но состав групп в этих исследованиях существенно различался. Длительная интубация и пневмония могут быть неизбежны после тяжелых черепно-мозговых травм, так как пациенты с такими повреждениями часто нуждаются в интубации в течение недель, в то время как пациентам с множественной травмой интубация необходима только в течение нескольких дней.

- Читать далее "Энтеральное питание при ожогах. Эффективность"

Оглавление темы "Питание при травме":
  1. Эндокринный ответ на травму и стресс. Выделение гормонов
  2. Обмен белка, аминокислот при травме, стрессе. Метаболизм
  3. Обмен глюкозы при травме, стрессе. Метаболизм
  4. Обмен жиров при травме, стрессе. Метаболизм
  5. Эффективность парентерального и энтерального питания при травме. Клинические результаты
  6. Энтеральное питание при черепно-мозговой травме. Тактика
  7. Энтеральное питание при ожогах. Эффективность
  8. Иммуностимулирующее питание при травмах. Принципы
  9. Отрицательные эффекты иммуностимулирующего питания. Питание при критическом состоянии
  10. Положительные эффекты энтерального питания при травме

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: