Первичное обследование и неотложная помощь по алгоритму ABCDE при травме

В ходе первичного обследования выявляются жизнеугрожающие состояния и одновременно проводятся мероприятия неотложной медицинской помощи согласно описанному выше алгоритму ABCDE.

Система «Готовность, Внимательность, Лечение» позволяет лечащему врачу быстро сосредоточить свое внимание на наиболее вероятных проблемах пострадавшего. Пример:
Готовность — травма головного мозга является наиболее частой причиной нарушения сознания пострадавшего и связанной с этим обструкции дыхательных путей.
Внимательность — распознать обструкцию дыхательных путей можно путем осмотра, аускультации и пальпации на предмет характерных диагностических признаков.
Лечение — проходимость дыхательных путем восстанавливается с использованием простого «ручного» маневра, вспомогательных приспособлений, а также более сложных, в том числе хирургических методик.

Алгоритм ATLS

По окончании каждого из этапов алгоритма АВС проводится повторная оценка состояния пострадавшего на предмет его ухудшения или улучшения; по завершении оценки внешнего дыхания вновь оценивается состояние дыхательных путей, а затем, прежде чем перейти к системе кровообращения, и состояние дыхания, и т.д.

AAirway — дыхательные пути и иммобилизация шейного отдела позвоночника. Исходя из принципа невозможности быстрого исключения травмы шейного отдела позвоночника иммобилизация последнего выполняется сразу. С этой целью применяются две методики:
Ручная иммобилизация путем удержания головы в ровном положении
Иммобилизация воротником, головодержателем или ремнями на носилках.

Одновременно оценивается состояние дыхательных путей и выявляются клинические признаки их обструкции, к последним можно отнести патологическое дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, снижение уровня сознания и отсутствие клинических признаков дыхания. Первоначально проходимость дыхательных путей восстанавливается путем поднятия подбородка и выдвижения нижней челюсти вперед за ее углы.

Выполняется тщательная аспирация крови и слюны из ротоглотки и для предотвращения западения языка и его удержания устанавливается орофарингеальный или назофарингеальный воздуховод. При безуспешности описанных достаточно простых манипуляций возможны следующие варианты: установка надгортанных приспособлений (например, ларингеальной маски), интубация трахеи или хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей. Все описанные пособия необходимо выполнять без разгибания в шейном отделе позвоночника.

ВBreathing — дыхание Восстановление проходимости дыхательных путей еще не означает, что дыхание пострадавшего будет достаточно адекватным для поддержания оксигенации периферических тканей. Как только будет обеспечена проходимость дыхательных путей, необходимо обнажить и осмотреть грудную клетку. В первую очередь оценивается адекватность и симметричность дыхательной экскурсии грудной клетки, наличие следов травмы, тахипноэ, проводится аускультация легких для выявления патологических дыхательных шумов или полного отсутствия последних, что может быть признаком пневмо- или гемоторакса.

Пальпация трахеи в области яремной вырезки позволяет выявить ее девиацию, являющуюся признаком напряженного пневмоторакса. При перкуторном исследовании можно выявить увеличение высоты перкуторного звука при пневмотораксе или его притупление при гемотораксе.

При выявлении таких диагностических признаков напряженного пневмоторакса, как отсутствие дыхания при аускультации, высокий перкуторный звук и девиация трахеи, показано немедленное его разрешение. Первая помощь при данном состоянии заключается в декомпрессии пневмоторакса с помощью катетера 14G, который вводится в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии, после в плевральную полость устанавливается дренаж.

При появлении малейших сомнений относительно адекватности самостоятельного дыхания пострадавшего и оксигенации крови, необходимо приступить к вентиляции легких дыхательной системой, состоящей из дыхательной маски, дыхательного мешка и резервуара, в который с высокой скоростью подается кислород. Всем пострадавшим, которым выполнена интубация трахеи, необходимо проведение искусственной вентиляции легких.

СCirculation — кровообращение и остановка кровотечения Оценка состояния кровообращения пациента начинается с поиска возможных источников наружного кровотечения и внешних признаков шока, к которым относятся бледность, замедление наполнения капилляров и снижение уровня сознания. Проводится аускультация сердца, позволяющая выявить приглушение сердечных тонов, которое может быть признаком тампонады сердца. Нарушение периферического кровообращения проявляется появлением холодного липкого пота и похолоданием кожных покровов. Выполняется определение частоты и характера пульса на периферических и центральных артериях.

Наружное кровотечение останавливается путем наложения давящей повязки. В периферические вены устанавливаются два широкопросветных катетера 14G для внутривенного введения жидкости и компонентов крови. Одновременно берутся образцы крови для проведения стандартных диагностических исследований и подбора компонентов крови для переливания. С компонентами крови в условиях стационара обычно проблем не бывает, однако предварительно для поддержания адекватного сердечного выброса необходима внутривенная инфузия подогретых кри-сталлоидных растворов в объеме 2 литров.

Определение пульса при различных уровнях давления

DDisability — недееспособность Ключевым способом оценки неврологического статуса пациента является Шкала комы Глазго (ШКГ). Эта шкала предполагает оценку состояния пациента, исходя из трех основных элементов: открывание глаз, двигательный ответ и вербальный контакт. Максимальная оценка по ШКГ составляет 15 баллов и соответствует сохранению всех нормальных реакций человека, минимальная — 3 балла — соответствует отсутствию каких-либо ответов на внешние раздражители. Повторная оценка состояния пострадавшего по ШКГ позволяет выявить усугубление состояния в виде снижения уровня сознания и выставить показания к интубации и проведению искусственной вентиляции легких.

Данная шкала отличается более высокой точностью по сравнению со шкалой AVPU (Aware — в сознании, Verbally responsive — сохранение вербального контакта, Pain responsive — сохранение реакции на болевые раздражители и Unresponsive — отсутствие контакта и реакции на раздражители). Нельзя забывать, что показатели ШКГ могут меняться при интоксикации агентами, влияющими на сознание и реакции пациента, однако в случаях травмы всегда следует считать, что снижение показателя ШКГ обусловлено в первую очередь травмой головного мозга, пока не будет доказано обратное.

Оценивается состояние зрачков пострадавшего: разница в величине зрачков является признаком растущего сдавления головного мозга, а отсутствие реакции зрачков на свет и фиксированный по центру взор могут быть признаком тяжелого повреждения головного мозга.

EExposure and Environment — влияние факторов внешней среды Пациент должен быть полностью раздет, что позволит полностью осмотреть всю поверхность тела. В том числе необходимо повернуть пациента на бок и осмотреть заднюю поверхность тела на предмет наличия там осколков стекла или других инородных предметов. Пострадавший должен находиться в теплом помещении, температура его тела должна поддерживаться на уровне, максимально близком к 37 °С, все вводимые растворы и ингаляционные газы также должны подогреваться. В некоторых ситуациях применяется такой метод, как охлаждение пациента, однако в ходе начальной стабилизации состояния использование подобного метода не показано.

При гипотермии развивается спазм периферических сосудов и ацидоз тканей, а при появлении дрожи значительно увеличивается потребность в кислороде.

Дополнение к первичному обследованию

В дополнение к мониторингу функции жизненно важных органов и гематологическим показателям существует еще целый ряд мониторинговых и диагностических методик, которые широко применяются в комплексе мероприятий первичного обследования и лечения пострадавших:

Электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг — применяется для контроля частоты сердечных сокращений и диагностики аритмий и ишемических изменений.

Пульсоксиметрия — измеряет сатурацию кислорода артериальной крови (SaO2) и позволяет контролировать перфузию периферических тканей (при снижении сердечного выброса, гипотермии и двигательной активности пациента показатели пульсоксиметрии становятся неточными).

Мониторинг парциального давления углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) — позволяет оценить парциальное давление углекислого газа в артериальной крови у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и оптимизировать тем самым параметры вентиляции. Также этот показатель позволяет подтвердить правильность выполненной интубации трахеи и предупредить врача о снижении сердечного выброса.

Газы артериальной крови (ГАК) — количественная характеристика парциального давления кислорода и углекислого газа в крови и состояния кислотно-щелочного баланса. Также анализаторы газов определяют концентрацию гемоглобина, уровни натрия и калия.

Катетеризация мочевого пузыря — используется для измерения почасового диуреза (выполняется при отсутствии противопоказаний, например, разрыва уретры).

Назогастралъный зонд—устанавливается для декомпрессии желудка и позволяет предотвратить развитие аспирации (устанавливается при отсутствии противопоказаний, например, переломов основания черепа).

Рентгенография грудной клетки — используется для диагностики таких грозных состояний, как пневмоторакс, требующий достаточно быстрого разрешения.

Рентгенография таза — позволяет диагностировать переломы костей таза, которые могут насторожить врача относительно возможного кровотечения в забрюшинную клетчатку.

(ВАЖНО: рентгенография грудного отдела позвоночника не позволяет однозначно исключить переломы или нестабильные повреждения на этом уровне, поэтому не должна влиять на ход лечения; это достаточно важное исследование, однако его можно отложить до этапа вторичного обследования пострадавшего.)

Шкала комы Глазго

- Читать далее "Вторичное обследование пациента с травмой в стационаре"

Оглавление темы "Неотложная помощь пациенту с травмой":
  1. Первичное обследование и неотложная помощь по алгоритму ABCDE при травме
  2. Вторичное обследование пациента с травмой в стационаре
  3. Купирование и лечение боли у пациентов с травмой
  4. Организация транспортировки пациентов с травмой внутри больницы и между больницами
  5. Оценка необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой
  6. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой
  7. Оценка нарушений дыхания и травм грудной клетки у пациента с травмой
  8. Неотложная помощь и лечение напряженного пневмоторакса
  9. Неотложная помощь и лечение открытого пневмоторакса (клапанной раны грудной стенки)
  10. Неотложная помощь и лечение массивного гемоторакса

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: