Переломы ребер при травме груди. Диагностика, лечение

Структурированный подход к травме (ATLS) направляет первичный подход к повреждениям грудной стенки. Начальные диагностические усилия нацелены на обнаружение и лечение поражений, которые ухудшают газообмен и кровообращение. Тяжелая травма грудной стенки связана с тупой легочной травмой, и нарушения податливости легких и газообмена после повреждения легких развиваются в отсутствие видимых ушибов легких. Тем не менее, развитие этих нарушений требует времени, таким образом, следует полагать, что раннее ухудшение газообмена происходит не из-за патологических изменений легочной паренхимы.

Более вероятными причинами являются нарушение проходимости дыхательных путей, пневмотораксы, аспирация и открытый пневмоторакс, которые нужно обнаружить. Патологические показатели жизненно важных функций или ацидоз должны вызвать подозрение на сочетание с кровоточащими повреждениями груди и живота. После стабилизации всех этих состояний полное обследование грудной стенки и простая рентгенография в переднезадней проекции выявят большинство значительных повреждений грудной стенки.

Должно быть отмечено местоположение и количество переломов ребер, но, хотя переломы ребер в определенных областях часто считались связанными со специфическими повреждениями, большинство этих связей оказались слабыми или несуществующими. В частности, повреждения первого ребра, как теперь известно, не требуют ангиографическо-го исключения тупого повреждения аорты. Таким образом, наличие множественных переломов ребер или любого другого признака высокоэнергетической травмы груди должно предупредить врача о возможности множественных висцеральных повреждений. К пациентам нужно подходить с учетом этой возможности, а сосредоточиваться на локализации переломов ребер и тем самым ограничивать диагностические усилия.

Лечение травм грудной стенки

Повреждения костной грудной стенки сами по себе могут рассматриваться, как приводящие к четырем частым и важным последствиям:
1) боль,
2) кровотечение,
3) механическая неустойчивость грудной стенки и
4) дефекты грудной стенки.

В различной степени они могут способствовать прямо или косвенно нарушению легочного газообмена, гемодинамической неустойчивости и пневмонии, и, таким образом, все это может стать важными факторами влияния на заболеваемость и смертность при мультисистемных повреждениях.

переломы ребер при травме груди

Боль в грудной стенке. Боль часто бывает единственно важным моментом в лечении стабильных не кровоточащих повреждений грудной стенки. Эти повреждения не оказывают никакого прямого, немедленного влияния на стабильность грудной стенки или легочную функцию, но они могут сопровождаться значительной отсроченной заболеваемостью. Многие считают, что неподвижность грудной стенки из-за «шинирования» болью — главный компонент возникновения пневмонии после переломов ребер.

Это никогда не подтверждалось научными методами, а наши недавние исследования дают основания считать, что развитие пневмонии у травмированных пациентов, в общем, отражает изменение врожденной иммунной функции.

Тем не менее, лечение боли — критический общий момент в лечении пациента, и недостаточность очищения легких с задержкой секрета может существенно способствовать легочной дисфункции и развитию пневмонии. Таким образом, боль в грудной стенке должна лечиться адекватными болеутоляющими схемами. Они обсуждаются в разделе о лечении боли. Нет никаких научных сведений, поддерживающих использование такого подхода, как стягивание грудной клетки для облегчения боли.

Ясно, что возможность очищения легких от секрета снижается из-за боли в грудной стенке и иммобилизации, но современные концепции предуматривают широкий спектр иных системных влияний, участвующих в этиологии посттравматической пневмонии. Самые важные из них — шок и другие травмы мягких тканей, которые, вероятно, действуют через модуляцию иммунной функции. У пожилых пациентов также больше вероятность развития пневмонии.

Безопасное лечение без эндотрахеальной интубации связано с более низкой частотой пневмонии в проспективных исследованиях. Однако все эти другие влияния, вероятно, будут действовать синергично с прямым повреждением грудной стенки. Таким образом, у отдельных пациентов, когда боль препятствует адекватной дыхательной функции, основным соображением должно быть интенсивное лечение. Это подробно обсуждается ниже.

Кровотечение из грудной стенки. Кровотечение из грудной стенки, связанное с переломами ребер, обычно проявляется, как гемоторакс. При травматических гемотораксах обычно требуется дренирование плевральной полости трубкой, но может потребоваться то-ракотомия. Лечение гемоторакса обсуждается ниже. Тем не менее, если париетальная плевра остается интактной, то кровотечение из грудной стенки имеет тенденцию самоограничиваться с образованием скопления крови.

В результате такого скопления может развиться экстраплевральная гематома. Травматическая экстраплевральная гематома обнаруживается приблизительно в 7% случаев большой травмы грудной клетки. Она почти всегда связана с переломами ребер, и приблизительно в половине случаев она сочетается с гемотораксом. По нашему опыту, она часто определяется, как остаточное связанное с плеврой уплотнение после дренажа гемоторакса, но сама по себе не подлежит дренированию плевральной трубкой. Частота, с которой диагностируется кровотечение из грудной стенки, зависит от того, как трудно его обнаружить. Семипроцентный показатель, цитируемый выше, вероятно, представляет ту подгруппу самоограничившихся кровотечений из грудной стенки, при которых кровь скапливается латерально, и, таким образом, видна при рентгенографии в переднезадней проекции.

Большинство внутритканевых кровотечений из грудной стенки являются бессимптомными, но иногда они могут быть основной причиной длительной необъясненной потери крови у больных с множественной травмой. Самоограничивающееся кровотечение из грудной стенки редко требует вмешательства, но его выявление иногда снижает беспокойство относительно кровотечения в другом месте. В редких случаях мы использовали КТ ангиографию груди, чтобы локализовать контрастную экстравазацию. Варианты лечения у стабильных пациентов включают выжидательную тактику или ангиографию с эмболизацией. Мы не видели, чтобы действительно внутритканевое кровотечение из грудной стенки было достаточно интенсивным, чтобы требовалась операция, но такие повреждения могут частично дренироваться в плевру и сопровождаться сочетанным гемотораксом.

Кроме того, имеются сообщения об отсроченном кровотечении и смерти. Как при любой гематоме, нужно учитывать возможность вторичной инфекции вследствие гематогенного отсева или прямого продолжения из очага пневмонии. Все это должно быть учтено при поиске источника необъяснимой лихорадки.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Неустойчивость грудной стенки, флотирующая грудная клетка. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме груди":
  1. Лучевая диагностика травм груди. Показания
  2. Рентгенография при травме груди. Контрастные исследования
  3. Компьютерная томография (КТ) при травме груди. Возможности
  4. УЗИ при травме груди. Возможности
  5. Травма грудной стенки. Исходы
  6. Переломы ребер при травме груди. Диагностика, лечение
  7. Неустойчивость грудной стенки, флотирующая грудная клетка. Диагностика, лечение
  8. Дефекты грудной стенки. Диагностика, лечение
  9. Перелом, смещение лопатки при травме. Диагностика, лечение
  10. Перелом ключицы. Диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: