Виды переломов позвонков

Виды переломов позвонков - классификация

По частоте переломы позвоночника занимают довольно скромное место, не достигая 1% в отношении всех переломов. Так, по С. Я. Фрейдлину, они составляют 0,5, по В. В. Гориневской, — 0,2%, по нашим данным,— 0,4%. Нужно, однако, сказать, что для ряда отраслей промышленности переломы позвоночника являются результатом более или менее типичной и часто встречающейся травмы (горноугольная, строительная). Довольно часто переломы шейного отдела позвоночника бывают у спортсменов-прыгунов с высоты в воду. Нередко тяжелые переломы позвоночника являются результатом автомобильно-дорожной травмы.

Все переломы позвонков можно разделить на следующие группы в зависимости от локализации:
1) переломы апофизов — поперечных, остистых и суставных отростков
2) переломы дужек;
3) переломы тел;
4) комбинированные переломы.

Чаще всего встречаются переломы тел позвонков, затем поперечных отростков и комбинированные переломы. Переломы дужек, остистых и суставных отростков встречаются значительно реже.

По поводу механизма переломов поперечных отростков существуют разные мнения. Некоторые считают эти переломы результатом сильной прямой травмы, то есть значительного удара по спине либо падения с ушибом спины. Есть основания считать такой механизм возникновения перелома поперечных отростков маловероятным. Дело в том, что в большинстве случаев переломы поперечных отростков встречаются в поясничном отделе. Это может быть объяснено отсутствием поясничных ребер и значительной подвижностью поясничного отдела позвоночника.

Если к этому добавить, что поперечные отростки недоступны ощупыванию, ибо глубоко расположены под толстым слоем мышц, то станет ясным, что для перелома их необходима необычайно сильная прямая травма, которая прежде всего неизбежно вызовет повреждения мягких тканей, окружающих поперечные отростки, покровов, а может быть и почек, не говоря уже о повреждении самих позвонков. Однако известно, что изолированные переломы поперечных отростков встречаются довольно часто, причем двусторонние также не могут считаться редкостью.

Поэтому вероятнее всего переломы поперечных отростков происходят от сочетания непрямой травмы с резким перенапряжением прикрепляющихся к ним мышц. Поэтому скорее эти переломы следует считать отрывными.

Прямой механизм чаще всего наблюдается при переломе остистых отростков. Здесь непосредственный удар или падение на спину с сильным ушибом могут вызвать перелом остистых отростков особенно в верхне- и среднегрудном отделе, где имеется физиологический кифоз.

Что касается суставных отростков и дужек, то чаще всего переломы их встречаются на поясничных позвонках, причем типичной травмой можно считать непрямую, при которой позвоночник в грудном отделе находится в состоянии переразгибания, а в поясничном — в лордотическом положении. При таком сочетании внезапно действующая внешняя сила, направленная сверху вниз, в состоянии нарушить целость этих отделов позвонков. Нужно, однако, отметить, что изолированные переломы суставных отростков и дужек встречаются весьма редко.

Исключением является перелом дужки V поясничного позвонка. М-еханогенез этого перелома обусловливается падением на седалищные бугры, или, при падении стоя, на пятки. В таких случаях острые края верхних суставных отростков первого крестцового позвонка и нижних суставных отростков IV поясничного позвонка вдавливаются в дужку малоподвижного и поэтому не могущего уклониться V поясничного позвонка и как бы перерезают ее. Другой возможностью такого перелома является резкий перегиб туловища назад или вперед.

Мы наблюдали следующие два случая. В одном — портовому грузчику додавали сзади тяжелый тюк и опустили его на плечи без соответствующего сигнала, то есть когда он не был полностью к этому подготовлен. Пострадавший резко подтянулся, как бы мгновенно оказав сопротивление силе тяжести груза. В этот момент появилась резкая боль в пояснице, и рабочий вынужден был опуститься на землю; подняться уже не смог.

При рентгенографическом обследовании был выявлен перелом дужки V поясничного позвонка с обеих сторон от остистого отростка, который оказался смещенным вверх вместе с отломками дужки. Во втором случае при подъеме тяжелой рельсы человек, нагнувшись и взявшись обеими руками за конец рельсы, сильно подтянул ее на себя, то есть попытался разогнуться. Почувствовав резкую боль, не удержал равновесия и свалился на бок вправо. При исследовании был выявлен перелом левой половины дужки V поясничного позвонка, а справа — надлом ее у самого основания остистого отростка.
В таких случаях получается травматический спондилолистаз V поясничного позвонка.

Мы наблюдали также несколько случаев комбинированного перелома остистого отростка, дужки и поперечных отростков (в одном случае и тела позвонка) при прямой травме, обусловленной наездом медленно двигавшегося колесного транспорта на лежащего на животе человека. Это были раздробленные переломы задних образований позвонков (двух, трех, а в одном случае и верхнего отдела крестца) с вдавлением их в просвет костномозгового канала.

Переломы тел позвонков происходят в большинстве случаев от непрямой травмы. Среди этих повреждений чаще всего встречаются компрессионные переломы XI и XII грудных, I pi II поясничных, а также VI и VII шейных позвонков. Все авторы объясняют эти наиболее часто встречающиеся локализации расположением их на границе относительно неподвижной части позвоночника с подвижной. При этом отмечается как непременная деталь сравнительное выпрямление позвоночника в момент травмы, то есть уменьшение физиологического лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника.

Ушиб головы при нырянии на недостаточно глубоком месте вызывает перелом чаще всего нижних шейных позвонков.

Чрезмерное сгибание туловища от неожиданного падения на спину большой тяжести чаще всего приводит к перелому нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков. В таких случаях действующая внешняя сила, первично приложенная к грудному отделу позвоночника, передается на нижние грудные или на верхние поясничные позвонки, которые под влиянием чрезмерного сгибания как бы сплющиваются в передних отделах. Это происходит в тот момент, когда степень сгибания превосходит эластичность позвоночника и перелом наступает в тех позвонках, которые расположены в области наиболее выпуклой части позвоночника — это и есть область расположения нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков.

Что такой механогенез является наиболее вероятным при компрессионных переломах, свидетельствуют случаи компрессии именно этих позвонков при чрезмерном судорожном сокращении мышц при столбняке.

Краевые и оскольчатые переломы тел позвонков могут возникнуть при крайних степенях сгибания во время сплющивания переднего отдела (компрессии). В таких случаях от вершины сплющенного позвонка, обращенной кпереди, откалываются кусочки кости, отчетливо определяемые рентгенографически.

Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы одного позвонка, реже двух и совсем редко встречаются переломы трех и больше позвонков. Однако, как показал большой опыт многих учреждений, количество поврежденных позвонков не определяет тяжесть повреждения: часто при переломе лишь одного позвонка можно наблюдать гематомиелию и даже полный перерыв спинного мозга, тогда как при переломе нескольких позвонков сплошь и рядом никаких неврологических осложнений не отмечается. Это зависит от степени и характера повреждения спинномозгового канала, то есть, главным образом, от особенностей нарушения целости дужек и задних отделов тел позвонков.

Компрессионные переломы тел часто сочетаются с переломами дужек. В таких случаях сила, действующая па разрыв именно в заднем отделе позвоночника, в состоянии либо вдавить отломанную дужку в спинномозговую полость, либо кусок кости из заднего отдела тела позвонка внедряется туда же. В том и другом случаях повреждение спинного мозга является неизбежным; от степени нарушения целости его и зависит все последующее течение этого тяжкого травматического поражения позвоночника.

Стало быть, клинически необходимо различать переломы позвоночника с нарушением целости спинного мозга и без него. Так как клинически в первые дни и даже недели не представляется возможным определить, имеется ли полный или частичный перерыв спинного мозга или только гематомиелия, то правильнее, исходя из клинической симптоматологии, говорить о переломе позвоночника, сопровождающемся (или осложненном) наличием неврологического синдрома, подробно описав его в истории болезни.

В отдельную группу должны быть выделены переломы позвонков, сопровождающиеся смещением их в отношении нижележащего позвонка. В таких случаях речь идет о переломо-вывихах. По поводу этих повреждений следует отметить, что название их переломо-вывихи не соответствует фактическому положению. Дело в том, что полные разобщения суставных поверхностей встречаются значительно редко. В подавляющем большинстве случаев поврежденный или вышележащий позвонок, если и сдвигается в отношении нижележащего, то только частично. Следовательно, соприкосновение суставных поверхностей двух позвонков оказывается неполным, то есть неконгруэнтным. Иначе говоря, получается подвывих. Таким образом, то, что мы называем переломо-вывихом позвонка, фактически является переломо-подвывихом.

Чаще всего эти повреждения наблюдаются в шейном отделе позвоночника, реже в поясничном, а в грудном отделе позвоночника переломо-вывихи встречаются как редчайшее явление.

Переломо-вывихи всегда сопровождаются переломом дужки, либо суставных отростков. Мнение некоторых авторов, что переломо-вывихи шейных позвонков возможны без повреждения кости, следует считать немотивированным, ибо смещение любого позвонка без нарушения целости анатомически сложного связочного аппарата, по понятным причинам, невозможно. Изолированные же разрывы связок при сохранении целости апофизов исключаются из-за чрезвычайной прочности и интимности соединения с костными образованиями.

Учесть все детали механизма действующей силы, приводящей к такого рода повреждениям, невозможно, тем более, что экспериментально (на трупах) никому не удавалось вызвать такие повреждения под влиянием непрямой травмы, чаще всего встречающейся в действительности.

Можно лишь предполагать, что основное значение имеет сочетание подвижности позвоночника в момент травмы в направлении вентрального сгибания с величиной и направлением более или менее вертикально приложенной внешней силы.

Учитывая все вышеизложенное, клинико-рентгенологическую классификацию переломов позвоночника можно представить следующими группами:
1) компрессионные переломы;
2) компрессионные переломы с краевыми отрывами;
3) апофизарные переломы (в том числе и краевые отрывы тела);
4) передомо-вывихи;
5) размозжения.

Все эти виды могут сопровождаться наличием клинически выявляемого неврологического синдрома разной степени — начиная от корешковых явлений до полного паралича (моно, геми и тетра).

Видео нормальной анатомии поясничных позвонков

- Читать далее "Клиника переломов позвонков - диагностика"

Оглавление темы "Травматология":