Переломы в области локтевого сустава у взрослых — особенно дистальной трети — считаются результатом высокоэнергетической травмы, которые сочетаны с повреждением нервов или сосудов. Некоторые можно отрепонировать и фиксировать только с помощью операции. Тенденция же локтя к тугоподвижности означает, что при тяжелой травме стремление к точной анатомической целостности необходимо противопоставлять несовершенной функции.

AO-классификация выделяет три типа перелома дисталього конца:
Тип А внесуставной надмыщелковый перелом Тип В частичный внутрисуставной перелом (даже одного надмыщелка)
Тип С полный внутрисуставной перелом.

а) Тип А - надмещелковые переломы плечевой кости. Такой вид переломов редко встречается среди взрослых. Если они происходят, то обычно смещаются и являются нестабильными — возможно потому, что надкостница недостаточно толстая, чтобы удерживать отломки. Высокоэнергетические травмых могут вызывать оскольчатые переломы дистальной трети.

Лечение. Закрытая репозиция не рекомендована, а фиксация спицами Киршнера недостаточно крепкая для ранней нагрузки. При данном варианте открытая репозиция и погружной остеосинтез считаются методом выбора. Доступ к дистальной трети осуществляется через заднюю поверхность. Иногда удается фиксировать отломки без остеотомии локтевого отростка или рассечения трехглавой мышцы. Простой или спиральный перелом достаточно отрепонировать и фиксировать контурной пластиной и винтами.

б) Тип В и тип С - внутрисуставные переломы плечевой кости. Внутрисуставные переломы мыщелка плечевой кости необходимо расценивать как высокоэнергетические с повреждением мягких тканей (кроме пациентов с остеопорозом). Тяжелый удар по локтю может сместить локтевой отросток вверх, а мыщелок раскалывает на куски. Отек при этом значительный, но если получится пропальпировать костные выступы, то обнаруживается сильная деформация локтевого сустава.
Пациента необходимо тщательно обследовать на предмет очевидных поражений нервов и сосудов. При выявлении признаков сосудистой недостаточности необходимо срочно принять меры.

в) Рентгенография. Линия перелома может идти от нижней трети плечевой кости в локтевой сустав. Бывает трудно сказать один или два суставных компонента мыщелка сломаны, особенно при переломах без смещения. Также встречается перелом, где определяется раздробленность мыщелка. Его рисунок непредсказуем. Иногда линия перелома распространяется в метафизарную зону и имеет Т-форму или Y-форму, что также характеризует перелом как многооскольчатый. Необходимо знать: «идешь на операцию, готовься к худшему!». При планировании операционного доступа необходимо выполнить КТ.

г) Лечение перелома нижней трети плеча. Эти травмы сочетаны с тяжелым повреждением сустава и пролонгированная иммобилизация может приводить к тугоподвижности сустава. В связи с этим акцент делается на раннюю ЛФК.

1. Лечение переломов нижней трети плечевой кости без смещения. Этот вид переломов необходимо лечить консервативно, путем наложения лонгеты на заднюю поверхность локтя, согнутого под углом 90°. Движения начинаются через две недели. Однако необходимо заботиться о суставе очень хорошо, чтобы избежать ошибок гиподиагностики (смещения и многооскольчатости, которые не всегда очевидны на первых рентгенограммах) и вторичного смещения (всегда выполняйте контрольные рентгенограммы через неделю после травмы).

2. Лечение переломов тип В и тип С плечевой кости со смещением. При наличии условий и достаточного уровня подготовки операцией выбора при переломах со смещением считается открытая репозиция и применение погружного остеоситеза (что в некоторой степени можно сказать про все переломы типа В и С — минимальное смещение можно увидеть на рентгенограммах сразу после травмы). Опасность при лечении консервативным способом заключается в тугоподвижности и выраженном болевом синдроме.

Требуется хороший доступ к суставу, при необходимости выполняется остеотомия локтевого отростка. Во время операции необходимо выделить и защищать локтевой нерв. Отломки репонируют и временно фиксируют спицами Киршнера. Переломы одной из суставных частей мыщелка без признаков оскольчатости фиксируются винтами. Если фрагмент большой, то необходимо использовать пластину для дополнительной фиксации, чтобы предотвратить смещения. Первым фиксируют суставной блок с помощью винта, иногда используется костный трансплантат.

Далее для фиксации дистального блока к диафизу плечевой кости используются пластины с медиальной и латеральной сторон. Сейчас доступны контурные пластины с блокирующими винтами. В послеоперационном периоде локтевой сустав удерживаетсся под углом 90° на косы-ночной повязке. Перелом заживает около 12 недель. Вопреки лучшим ожиданиям пациент не получает полной экстензии и в тяжелых случаях движения могут быть серьезно ограничены.

Описание таких ошибок необходимо, чтобы показать реальные трудности этих операций. Пока хирург не имеет более чем обычных навыков, в его руках локтевой сустав будет более тугоподвижным, чем при лечении активным способом (смотри ниже).

3. Альтернативные методы лечения перелома нижней трети плечевой кости. Если доподлинно известно, что оперативное лечение будет малоэффективным (как по причине степени раздробленности, так и по причине малых возможностей проведения операции) необходимы альтернативные методы лечения.

- Замена локтевого сустава. Для пожилых пациентов с оскольчатым переломом, низким поперечным переломом или остеопенией возможно лучшим методом будет замена сустава.

- Техника «мешок с костями». Верхняя конечность удерживается косыночной повязкой и гипсовой лонгетой или свисающим брейсом с локтевым суставом в положении острого угла. Активные движения начинают по степени готовности пациента. Обычно перелом срастается через 6-8 недель, но ЛФК начинают гораздо позже и необходимый объем движений (45-90°) обычно достигается.

- Скелетное вытяжение. Альтернативный метод лечения как умеренно смещенных переломов, так и сильно смещенных это скелетное вытяжение за локтевой отросток (будьте осторожны, не забываете про лучевой нерв!) Пациент остается в кровати с плечом находящимся в вертикальном положении. Необходимо выполнять движения в локтевом суставе. Кроме того обычно применяются тщательный погружной остеосинтез или замена локтевого сустава.

д) Осложнения перелома нижней трети плечевой кости. Ранние осложнения:

1. Повреждение сосудов. Всегда проверяйте циркуляцию (перепроверяйте!). Требуется бдительность для постановки диагноза и назначение лечения как можно раньше.

2. Повреждение нерва. Может произойти повреждение срединного или локтевого нерва. Для этого исследуют кисть и делают запись о наличии неврологического дефицита до лечения, так как локтевой нерв может травмироваться во время операции.

Поздние осложнения:

1. Тугоподвижность. Оскольчатые переломы локтевого сустава обычно приводят к некоторой степени тугоподвижности. Однако ее можно уменьшить путем применения активной ЛФК. Возможно выполнение отсроченных операций на локтевом суставе для увеличения объема движений, но они могут оказаться малоуспешными.

2. Гетеротопическая оссификация. Тяжелая травма мягких тканей может приводить к гетеротопичекой оссификации. Необходимо избегать насильственных движений.

- Читать далее "Признаки перелома головочки блока плечевой кости и его современное лечение"

1. Признаки перелома проксимального конца плечевой кости и его современное лечение
2. Признаки переломовывиха плеча и его современное лечение
3. Особенности перелома проксимального конца плечевой кости у детей
4. Признаки перелома диафиза плечевой кости и его современное лечение
5. Признаки перелома нижней трети плечевой кости и его современное лечение
6. Признаки перелома головочки блока плечевой кости и его современное лечение
7. Признаки перелома головки лучевой кости и его современное лечение
8. Признаки перелома локтевого отростка лучевой кости и его современное лечение
9. Признаки вывиха локтевого сустава и его современное лечение
10. Признаки надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка и его современное лечение