Перелом надмыщелка плечевой кости

Перелом надмыщелка плечевой кости - виды, диагностика

Переломы надмыщелков встречаются чаще, чем переломы мыщелков, и по частоте занимают второе место среди всех переломов дистального конца плечевой кости. Эти переломы также преимущественно наблюдаются у детей и подростков. Однако и у взрослых людей они встречаются нередко, что и отличает их от супракондилярных переломов и переломов мыщелков.
Надмыщелки плечевой кости расположены в верхних отделах мыщелков, резко выступают и поэтому легко прощупываются под кожей.

Внутренний надмыщелок больше наружного. Ниже линии, соединяющей оба надмыщелка, прикрепляется суставная сумка локтевого сустава. Поэтому изолированные переломы надмыщелков являются внесуставными. Однако близость сустава обусловливает постоянную его заинтересованность при переломах надмыщелков, что обычно выявляется в наличии травматического синовита, а иногда и гемартроза.

В ряде случаев в области прохождения боковой связки, интимно связанной с суставной капсулой, образуются даже надрывы. Поэтому переломы надмыщелков следует считать околосуставными не только вследствие близости расположения их к локтевому суставу, но и в связи с возникающими в суставе патологическими явлениями.

К надмыщелкам прикрепляются боковые связки локтевого сустава. Эти связки напрягаются при полном разгибании предплечья и ограничивают его пассивное отведение (cub. valgus) и приведение (cub. varus). Оба надмыщелка имеют самостоятельные ядра окостенения, причем в наружном надмыщелке оно появляется на 12—13-м году, на внутреннем — на 5—6-м году жизни.

Сращение обоих надмыщелков с метафизом плечевой кости происходит в возрасте 17—18 лет. Поэтому есть основание считать, что в большинстве случаев до 17—18-летнего возраста переломы надмыщелков, собственно говоря, являются эпифизеолизами. Данные, полученные при оперативной репозиции таких переломов, вполне подтверждают это.

Подавляющее большинство переломов приходится на внутренний надмыщелок, тогда как переломы наружного встречаются очень редко.

Механизм переломов надмыщелков бывает, как правило, непрямым и связан с насильственным приданием разогнутому предплечью большего, чем в норме, отведения (cub. valgus) или приведения (cub. varus). Такое положение предплечья обусловливает резкое напряжение внутренней или наружной боковой связки. Так как эти связки очень крепки, они не разрываются, а отделяются от места своего прикрепления вместе с кусочком кости, то есть с частью или с целым надмыщелком.

В первом случае возникает отрывной перелом, что бывает чаще у взрослых, во втором случае получается эпифизеолиз, что бывает у детей в возрасте между 7—12 годами.

Таким образом, есть основание считать, что переломы надмыщелков происходят под влиянием механизма отрыва. Так как насильственное увеличение cub. valgus получается легче, чем cub. varus, чаще и происходят отрывы с внутренней стороны, то есть переломы внутреннего надмыщелка. В 8 из 25 поставленных нами экспериментов удалось получить отрыв внутреннего надмыщелка и лишь в 1 случае — наружного, причем в этом последнем случае произошел отрыв связки с двумя маленькими кусочками кости у места прикрепления.

Во всех наших случаях и в клинике, и в эксперименте, плоскости излома проходили вертикально. Чаще всего мы наблюдали смещение оторванного надмыщелка вниз и под углом, открытым кверху. Реже встречались смещения только вниз и лишь в двух случаях мы наблюдали смещение вниз и под углом, открытым книзу. Иногда указанные смещения сопровождаются поворотом оторванного надмыщелка вокруг продольной оси. В таких случаях плоскость излома бывает обращена несколько кзади. Все эти смещения не препятствуют одномоментной репозиции, поэтому таких больных следует лечить амбулаторно.

Совсем иначе обстоит дело, если имеется отрыв внутреннего надмыщелка вместе с вывихом или наружным подвывихом предплечья. Тогда очень часто оторванный надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями, и если после вправления вывиха не происходит достаточная репозиция надмыщелка, приходится прибегать к оперативному лечению. Когда больной является к врачу с несвежим вывихом, осложненным такого рода переломом, его следует немедленно направлять в стационар.

Нам пришлось оперировать мальчика после бескровного вправления задненаружного вывиха предплечья с ущемившимся в суставе оторванным надмыщелком. Операция была произведена через 8 дней после вправления вывиха. Несмотря на то что вправление вывело надмыщелок из суставной полости, нам не удалось правильно сопоставить его с местом отрыва. Этот случай позволяет предположить, что такие операции необходимо производить как можно раньше после травмы, а лучше немедленно после вправления вывиха.

Симптоматология переломов надмыщелков более типична, чем при переломах мыщелков. Синовит, а иногда и гемартроз, хотя и имеют место, но выражены меньше. Поэтому обычно легко определить более или менее изолированную припухлость в области перелома. При осторожной пальпации выявляется отчетливо выраженная локализированная болезненность. Иногда оказывается возможным определить и подвижность оторванного надмыщелка. Активные движения в суставе болезненны, но в определенных, слегка ограниченных размерах возможны.

Пассивные движения выявляют болезненность при попытках к полному разгибанию предплечья и возможность увеличить cub. valgus при отрыве внутреннего надмыщелка или cub. varus при отрыве наружного надмыщелка. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, решает вопрос окончательно. Особенно демонстративна рентгеновская картина при сравнении с рентгенограммами здорового локтевого сустава.

При отрывах внутреннего надмыщелка иногда имеет место более или менее клинически выраженное повреждение локтевого нерва. Чаще всего это бывает в случаях со смещением оторвавшегося надмыщелка. Тогда локтевой нерв, проходимый в борозде, ограниченной этим надмыщелком, смещается и начинает соприкасаться с шероховатой поверхностью плоскости излома, что и вызывает соответствующие патологические явления. Значительно реже нерв ущемляется между отломками.

Несколько раз нам пришлось наблюдать это во время операции. Такие повреждения локтевого нерва никогда не бывают значительными и ограничиваются либо ушибом его, либо сдавлением. Это объясняется тем, что плоскости излома покрыты хрящом и не могут причинить более серьезной травмы.

- Читать далее "Лечение перелома надмыщелка плечевой кости. Сроки нетрудоспособности"

Оглавление темы "Травматология":