а) Механизм перелома. Падение на кисть может привести к ротациии плеча, вызывая спиральный перелом. Падение на локоть с отведенной верхней конечностью передает сгибающую силу, приводящую к косому или поперечному перелому. Прямой удар по руке вызывает перелом как поперечный, так и оскольчатый. Перелом диафиза плечевой кости у пожилых пациентов может произойти из-за наличия метастазов.

При переломе выше дельтовидной бугристости проксимальный конец приводится большой грудной мышцей. Если перелом происходит ниже нее, то дельтовидная мышца отводит проксимальный конец. Повреждение лучевого нерва происходит довольно часто, но обычно он восстанавливается.

б) Симптомы и клиника перелома диафиза плеча. Боль в верхней конечности, отек, кровоподтек. Важно исключить неврологический дефицит лучевого нерва до и после лечения. Лучше всего выполнить активное разгибание пястно-фаланговых суставов. Активное разгибание запястья может быть ошибочным, так как длинный лучевой разгибатель запястья иннервируется ветвью, расположенной проксимальнее места травмы.

в) Рентгенография. Место перелома, его линия (поперечный, спиральный или оскольчатый) и любое смещение определяются без труда. Нельзя забывать, что перелом может оказаться патологическим.

г) Лечение перелома диафиза плечевой кости. Переломы плечевой кости легко срастаются. Они не требуют ни идеальной репозиции, ни иммобилизации. Собственного веса верхней конечности с гипсовой лонгетой обычно достаточно, чтобы поставить отломки по оси. Такой «тянущий лонгет» накладывается от плеча до запястья при согнутом под прямым углом локтевым суставом, предплечье укладывается на косыночную повязку.

Такая гипсовая повязка может быть заменена через 2-3 недели на более короткую (от плеча до локтя) или на функциональный синтетический брейс, который необходимо носить следующие шесть недель.

Упражнения для запястья и пальцев начинаются в самого начала. Маятниковые движения в плечевом суставе начинаются через неделю, а активное отведение предполагается с момента сращения перелома (около шести недель для спиральных переломов и обычно вдвое больше для других типов). Когда перелом схватился необходимо носить только косыночную повязку до полного сращения.

Оперативное лечение перелома диафиза плечевой кости. Пациенты часто относятся к лечению гипсовой повязкой с недоверием, они могут ощущать концы еще подвижных отломков и это вызывает определенный дискомфорт. Им важно «сделать что-то», и это «что-то» операция.

Необходимо помнить, что (а) частота осложнений после операции на плечевой кости очень высока, (б) большинство переломов плеча срастаются без операции, (в) нет убедительных данных свидетельствующих о том, что перелом срастается быстрее при использовании металлоостеосинтеза (срастание может быть хуже при наличии расстояния между отломками при наличии фиксатора или необходимости широкого отслоения надкостницы для пластин). Несмотря на это выделяют показания для выполнения операции:

Тяжелые множественные поражения:
• Открытый перелом
• Внутрисуставной разгибательный перелом
• Патологический перелом
• Наличие флотирующего отломка
• Флотирующий локоть (нестабильный перелом плечевой кости и костей предплечья)
• Паралич лучевого нерва после закрытых манипуляций
• Несращение
• Проблемы ухода за пациентом

Фиксация может быть достигнута (1) пластиной с винтами, (2) блокирующими интрамедуллярным гвоздем или гибкими фиксаторами (тенами) и (3) наружным фиксатором.

Использование пластин обеспечивает отличную репозициию и стабильность, более того сохраняется подвижность в плечевом и локтевом суставах. Однако это требует широкого доступа и необходимости защиты лучевого нерва. Слишком обширное снятие надкостницы или неадекватная фиксация увеличивают риск несращения переломов.

Антеградное введение штифта выполняется через ротаторную манжету под контролем флюороскопии. Это требует минимального разреза, но имеются и минусы: повреждение ротаторной манжеты в 5-40% случаев. Штифт также может разобщить отломки, что приведет к замедлению консолидации. Если это происходит, то может потребоваться замена штифта и применение пластики костным трансплантатом. Ретроградное введение нескольких тенов недостаточно стабильно. В тоже время введение жесткого фиксатора ретроградным путем показано при некоторых переломах в средней трети.

Наружная фиксация может оказаться оптимальным решением при сильном разрушении кости и открытом переломе. Однако необходимо проявлять осторожность при проведении спиц, так как положение лучевого нерва очень вариабельно.

д) Осложнения перелома диафиза плечевой кости:

1. Повреждение сосудов. Если присутствуют признаки поврежедения сосудов и недостаточность кровоснабжения конечности, можно предположить повреждение плечевой артерии, а ангиография покажет уровень повреждения. Это требует немедленного вмешательства: как прямого ушивания сосуда, так и использования для него трансплантата. В этом случае необходимо использовать наружную фиксацию.

2. Повреждение нервов. Паралич лучевого нерва (свисание кости и паралич разгибателей пястнофаланговых суставов) может произойти при переломе диафиза плечевой кости, особенно косых переломах на границе средней и нижней трети плечевой кости (перелом Holstein-Lewis). Если функция нерва была нормальной до выполнения какого-либо вмешательства, а нарушение выявлено после него, это расценивается как повреждение нерва и необходимо выполнять ревизию. С другой стороны, при закрытых травмах нерв редко повреждается и поэтому не стоит беспокоиться об операции, так как он восстановится самостоятельно.

Запястье и кисть необходимо регулярно разрабатывать в полном объеме пассивных движений для сохранения движений в суставе до полного восстановления нервов. При отсутствии признаков восстановления в течение 12 недель необходимо проводить ревизию нерва. Может потребоваться проведение невролиза и использование трансплантата. Результаты обычно удовлетворительные, но если необходимо, то функция дополнительно усиливается пересадкой сухожилий.

3. Задержка консолидации и несращение. Поперечные переломы иногда срастаются только через несколько месяцев, особенно если была использована мощная тракция (тогда как при использовании лонгеты тяга не может быть слишком сильной). Простые принципы коррекции могут решить эту проблему. Появление признаков формирования мозоли является сигналом для продолжения лечения консервативным способом, но нельзя забывать о необходимости совершать движения в плечевом суставе.

Частота несращения при лечении переломов (низкоэнергетических) консервативным способом составляет менее 3%. Переломы при высокоэнергетической травме и открытые переломы более склонны как к замедленной консолидации, так и к несращению.

Интрамедуллярный остеосинтез штифтом способствует задержке консолидации, но при возможности заменить жесткую фиксацию (при необходимости такой замены) можно снизить частоту этого осложнения на 10%.

Часто встречается комбинация неполного сращения и тугоподвижности сустава. Если начать ЛФК в плечевом и локтевом суставах до консолидации перелома или удалить интрамедуллярный стержень раньше положенного срока (например, из-за проблем с плечевым суставом) может развиться рефрактура плечевой кости, тогда возможность развития несращения более велика.

Лечение установленного несращения оперативное. Концы кости освежаются, трансплантат губчатой кости располагают рядом с ними, а репонированные отломки удерживаются с помощью интрамедуллярного штифта или пластины.

5. Тугоподвижность сустава. Тугоподвижность сустава встречается часто. Ее можно предотвратить путем ранней ЛФК, но при поперечном переломе (при котором отведение плеча сопровождается выраженным болевым синдромом) движения в плечевом суставе ограничены на несколько недель.

6. Особенности перелома диафиза плечевой кости у детей. Переломы плеча происходят редко, у детей до трех лет такие переломы бывают при жестоком обращении с ними, поэтому необходимо проводить тщательное дообследование для выявления подобных травм.

Учитывая особенности толстой и крепкой надкостницы и быстрого заживления, переломы плечевой кости у детей можно лечить с помощью косыночной повязки и гипсовой повязки в течение 3-4 недель. При грубом смещении по длине необходимо проведение манипуляции. Старшим детям может понадобиться более короткий лонгет.

- Читать далее "Признаки перелома нижней трети плечевой кости и его современное лечение"

1. Признаки перелома проксимального конца плечевой кости и его современное лечение
2. Признаки переломовывиха плеча и его современное лечение
3. Особенности перелома проксимального конца плечевой кости у детей
4. Признаки перелома диафиза плечевой кости и его современное лечение
5. Признаки перелома нижней трети плечевой кости и его современное лечение
6. Признаки перелома головочки блока плечевой кости и его современное лечение
7. Признаки перелома головки лучевой кости и его современное лечение
8. Признаки перелома локтевого отростка лучевой кости и его современное лечение
9. Признаки вывиха локтевого сустава и его современное лечение
10. Признаки надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка и его современное лечение