Показания к переливанию крови - эритроцитов пациенту с травмой. Современный подход

Трансфузиология является неотъемлемой частью травматологической практики. Со времен Первой мировой войны, переливание крови использовалось для борьбы с геморрагическим шоком у раненых солдат, и кровь продолжает оставаться средством выбора при реанимации по поводу критического кровотечения. Исторически переливание крови воспринималось как простое вмешательство с низким риском, но сравнительно недавнее понимание как инфекционных, так и неинфекционных осложнений переливания крови привело к возрастанию внимания к его возможным выгодам и рискам как в плановых, так и в экстренных условиях. Несмотря на это, ежегодное число переливаний продолжает увеличиваться приблизительно на 6%.

Хотя число собранных доз также повышается, разница между сбором и переливанием крови все уменьшается, и кровь остается ограниченным ресурсом. В этой и последующих статьях на сайте будут обсуждаться показания к переливанию аллогенных эритроцитов, материально-техническое обеспечение переливания, осложнения переливания красных клеток крови, показания к назначению других препаратов крови, альтернативы переливанию эритроцитов и прогресс в разработке заменителей эритроцитов.

Начальное лечение геморрагического шока направлено на достижение клеточной перфузии путем восстановления и поддержания внутрисосудистого объема. Однако в какой-то момент клиницист должен подумать об адекватности доставки кислорода, которая является основной задачей реанимации. Хотя введение кристаллоидных растворов может эффективно заменить утраченный объем крови, оно не увеличит доставку кислорода. Напротив, основной задачей переливания эритроцитов является восстановление доставки кислорода, что не следует приравнивать к увеличению объема, хотя вторично оно служит и этой цели.

В отделении неотложной помощи, первичная оценка состояния кровообращения пациента помогает определить потребность в немедленной трансфузии. Пациенты, находящиеся в легком или умеренном геморрагическом шоке, имеют тенденцию к хорошему ответу на восполнение жидкости кристаллоидными растворами без необходимости в немедленном переливании крови. Однако пациентам в тяжелом шоке (класс III и IV) после массивной кровопо-тери, приближающейся к 30% и более, требуется эмпирическая трансфузия эритроцитов в ходе первичной реанимации, чтобы восстановить как внутрисосудистый объем, так и доставку кислорода.

В ходе продолжающейся реанимации пациента с травмой, включая периоперационный период, потребность в переливании крови, или так называемый инициатор трансфузии, является клиническим решением, которое должно ориентироваться на конкретного пациента. До того, как во внимание стал приниматься инфекционный и иммуномодулирующий риск переливания, переливание обычно производилось для поддержания уровня гемоглобина и гематокрита 10 г/л и 30%, соответственно. Правило «10/30» было введено Адамсом и Ланди на основании их клинического опыта. Последующие лабораторные исследования и клинические обзоры дополнительно подкрепили эту практику.

В 80-е годы прошлого века, беспокойство о передаче вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатита при переливании крови подтолкнуло к переоценке принципов и практики трансфузии. В 1988 г. национальные институты здравоохранения США выработали согласительный документ, утверждающий следующее: а) доступная доказательная база не поддерживает использование единственного критерия трансфузии, такого как критический уровень гемоглобина; б) нет доказательства тому, что легкая и умеренная анемия влияет на периоперационную смертность; и в) основой для принятия решения относительно трансфузии должно быть клиническое суждение.
Эта философия поощряет ориентированную на конкретного пациента практику трансфузий, основанную, помимо показателей гемоглобина и гематокрита, на клинической оценке и физиологических принципах.

переливание крови

Признаки и симптомы анемии включают тахикардию, одышку при физической нагрузке, боль в груди, бледность и нарушенное сознание. Анемия хорошо переносится большинством пациентов, и у большинства симптомы отсутствуют, пока уровень гемоглобина не достигнет 6-7 г/дл. У пациентов с травмой клиническая картина еще более запутана сочетанными факторами, такими как повреждение груди, синдром системного воспалительного ответа и боль, которые могут вызывать ранее описанные признаки и симптомы.

Базирование переливания красных клеток крови на физиологических параметрах содержит призыв к принятию решения о трансфузии, ориентированного в основном на текущие потребности пациента в кислороде. Многие физиологические параметры, включая сердечный индекс и насыщение кислородом смешанной венозной крови, можно высчитать или непосредственно получить от введенного в легочную артерию катетера. Используя варианты уравнения Фика, можно включить эти данные, вместе с показателем уровня гемоглобина и насыщением кислородом артериальной крови, в расчет доставки и потребления, а также коэффициента извлечения кислорода.

Затем можно принять решение о трансфузии, обосновав его улучшением этих параметров путем увеличения уровня гемоглобина. Однако на практике использование этих параметров для определения показаний к переливанию имеет переменный успех. Показано, что воздействие переливания крови на извлечение и потребление кислорода ограничено. Роль таких физиологических параметров в качестве инициаторов трансфузии еще не установлена. Кроме того, определение этих параметров требует инвазивного мониторинга, который не показан всем пациентам с травмой.

Пороговое значение гемоглобина было историческим инициатором трансфузии, как описано ранее, и продолжает использоваться в клинической практике, хотя и с более высоким значением порога. Хирургический опыт с пациентами, которые считают себя Свидетелями Иеговы, показал, что люди могут переносить такие низкие уровни гемоглобина, как 6 г/дл, без заметного увеличения количества осложнений и летальных исходов.

Robertie и Gravlee предложили следующие основополагающие руководства по трансфузии, основывающиеся на уровне гемоглобина: а) 6 г/дл для хорошо компенсированных пациентов без заболевания сердца или послеоперационных осложнений; б) 8 г/дл для пациентов с компенсированным заболеванием сердца и кровопотерей менее 300 мл; и в) 10 г/дл для стариков и пациентов с послеоперационными осложнениями, которые не могут увеличить сердечный выброс. Похожие «подсчеты на пальцах» используются во всей Северной Америке, в соответствии с чем порог для трансфузии у пациентов с более компрометированным здоровьем был снижен.

Многоцентровое рандомизированное управляемое исследование двух инициаторов трансфузии (одного ограничивающего, 7 г/дл, а другого свободного, 10 г/дл) для пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, не показало различий в смертности между группами. В последующем анализе подгруппы пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием, не было отмечено различий в смертности, с возможным исключением пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. Другие исследования поставили под сомнение рациональность снижения порога для трансфузии для более осложненных случаев на основании показателя гемоглобина. Необходимо признать важную связь между гемоглобином и объемом крови.

Spence et al. не обнаружили различия в исходе у Свидетелей Иеговы, подвергавшихся обширным плановым операциям, когда предоперационный гемоглобин у пациентов был выше 10 г/дл по сравнению с пациентами, имеющими содержание гемоглобина от 6 до 10 г/дл. Когда интраоперационная кровопотеря превышала 500 мл в обеих группах, смертность увеличивалась с 0 до 7,4%. В рандомизированном исследовании критически больных пациентов, получивших травмы, McIntyre et al. показали, что ограничительная трансфузионная стратегия (7 г/дл против 10 г/дл) была безопасной, и применяли меньше переливаний эритроцитов при сходных показателях смертности, частоте полиорганной недостаточности и продолжительности госпитализации.

Подводя итог вышесказанному, решение о переливании эритроцитов должно быть индивидуальным. Здоровый 30-летний пациент с эуволемией, без продолжающейся кровопотери и с гемоглобином 7 г/дл менее вероятно выиграет от переливания, чем 70-летний пациент с гиповолемией, продолжающимся кровотечением и гемоглобином 9 г/дл. Принятие рациональных решений о потребности в гемотрансфузии является ответственностью клинициста, основывающегося на сочетании доступных клинических, лабораторных и физиологических данных, как описано выше.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Подготовка и хранение крови - эритроцитов. Причины перехода на компоненты крови"

Оглавление темы "Шок у пациентов с травмой":
  1. Септический шок. Диагностика и лечение
  2. Обструктивный шок при тампонаде сердца. Диагностика и лечение
  3. Травматический шок. Диагностика и лечение
  4. Травматический шок. Диагностика и лечение
  5. Транспорт кислорода у пациентов с травмой. Коррекция гипоксии
  6. Лактат и дефицит оснований у пациентов с травмой. Значение и контроль
  7. Тонометрия желудка и спектроскопия (NIRS) у пациентов с травмой. Значение
  8. Реанимация пациента с шоком. Тактика
  9. Показания к переливанию крови - эритроцитов пациенту с травмой. Современный подход
  10. Подготовка и хранение крови - эритроцитов. Причины перехода на компоненты крови

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: