Симптомы передней нестабильности плечевого сустава и ее лечение

Травматическая передняя нестабильность плечевого сустава (полярный тип I) наиболее распространенный тип нестабильности, составляющий более 95% всех случаев этого состояния. Травматическая передняя нестабильность плечевого сустава обычно является следствием острой травмы, сопровождающейся форсированным отведением, наружной ротацией и разгибанием плеча.
При рецидивирующих вывихах суставная губа и капсула плечевого сустава нередко отрываются от переднего края суставной впадины лопатки (классическое повреждение Банкарта). Кроме того, может иметь вместо вдавление задне-латерального отдела суставной поверхности головки плеча (повреждение Хилла-Сакса), представляющее собой вдавленный перелом головки плеча вследствие постоянного контакта этой области головки с передним краем суставной впадины лопатки при каждом вывихе.
В некоторых случаях вместо рецидивирующих вывихов могут наблюдаться рецидивирующие подвывихи головки плеча. В других случаях полного вывиха головки плеча никогда не происходит и, следовательно, разрывы суставной губы и дефект головки плеча могут отсутствовать, тогда как нижняя плечесуставная связка оказывается растянутой. У пациентов старше 50 лет вывихи плеча нередко сопровождаются разрывами ротаторной манжеты.

а) Симптомы и клиника передней нестабильности плечевого сустава. Пациентами обычно являются молодые люди, мужчины и женщины, в анамнезе у которых вывих плеча случился во время занятий спортом. Первый эпизод острого вывиха пациенты обычно помнят достаточно хорошо и могут детально описать механизм его возникновения: избыточная нагрузка на сустав в положении отведения, наружной ротации и разгибания плеча.
Диагноз подтверждается рентгенологически, лечение заключается в закрытом вправлении вывиха и «иммобилизации» повязкой в течение нескольких недель. Примерно у трети пациентов в возрасте 30 лет и 20% пациентов более старшего возраста вывихи рецидивируют, иногда многократно, в целом частота рецидивов вывихов плеча после первичного вывиха составляет 48% (Hovelius et al.).
В ряде исследований сообщалось о частоте рецидивов после первичного вывиха у пациентов младше 20 лет в 88-95%. У значительного числа пациентов формируется нестабильность плечевого сустава без развития истинных вывихов плеча.

Рецидивирующий подвывих. Симптоматика рецидивирующего подвывиха выражена не так ярко. Пациенты могут описывать ощущение «блокирования» плечевого сустава, за которым следует «онемение» и «слабость» — т.н. синдром «замершего плеча»,— которые возникают при заведении руки за голову (например, при броске мяча, подаче в теннисе, плавании). Боль в положении отведения позволяет предположить наличие поражения ротаторной манжеты. Также нельзя забывать, что рецидивирующий подвывих может служить причиной тендинита сухожилия надостной мышцы.

Если нет вывиха плеча, сустав выглядит нормальным, объем движений в нем обычно полный. Диагностика основывается на провоцировании подвывиха плеча. Для выявления симптома предчувствия вывиха в положении пациента сидя или лежа исследующий осторожно отводит плечо, ротирует его наружу и разгибает: в какой-то момент пациент начинает чувствовать, что головка плеча может вот-вот выскользнуть из сустава вперед и начинает напрягаться в предчувствии этого события.
Пробу необходимо повторить, оказывая давление на головку плеча спереди — в такой ситуации пациент чувствует себя более уверенно и симптом предчувствия вывиха становится отрицательным.

Аналогичные эффекты наблюдаются при пробе с созданием внешней точки опоры для головки плеча. В положении лежа на спине плечо отводится до 90°, исследующий помещает свою кисть на заднюю поверхность плечевого сустава, эта кисть будет служить точкой опоры для головки плеча, посредством которой при разгибании и наружной ротации плеча головка плеча будет смещаться вперед. У пациента при этом возникнет предчувствие вывиха плеча.

При выраженной нестабильности плечевого сустава будет положительным симптом выдвижного ящика. В положении лежа на спине исследующий одной рукой стабилизирует лопатку, а другой захватывает верхнюю треть плеча и смещает плечо вперед и назад.

Классификация нестабильности плечевого сустава

б) Дополнительные методы исследования. В большинстве случаев диагноз можно установить на основании анамнеза и данных клинического исследования. Повреждение Хилла-Сакса (при его наличии) лучше выявляется на рентгенограмме плечевого сустава в прямой проекции в положении внутренней ротации плеча или на рентгенограмме в аксиллярной проекции.

МРТ или МР-артрография эффективны в отношении диагностики костных повреждений и разрывов суставной губы.

Иногда повреждения суставной губы удается увидеть лишь артроскопически.

Для уточнения характера и направленности нестабильности плечевого сустава эффективно клиническое исследование в условиях анестезии. Это исследование является неотъемлемой часть диагностики нестабильности плечевого сустава. Оба плечевых сустава необходимо оценивать в сравнении. Согласно данным литературы, чувствительность и специфичность этого метода составляет, соответственно, 100 и 93%.

Нестабильность плечевого сустава
Нестабильность плечевого сустава — симптом предчувствия вывиха.
(а) На рисунке продемонстрирована техника выявления симптома предчувствия переднего вывиха или подвывиха.
Плечо отводится, ротируется наружу и разгибается, исследующий при этом сзади надавливает на головку плеча.
Если у пациента возникает ощущение, что головка плеча вот-вот вывихнется, то он начинает активно противодействовать проводимым манипуляциям.
(б) Аналогичным образом выявляют симптом предчувствия заднего вывиха, плечо при этом сгибается и приводится вперед (приведение и внутренняя ротация).
Передняя нестабильность плечевого сустава
Передняя нестабильность плечевого сустава — лучевая диагностика:
(а) На рентгенограмме видно обширное вдавление задневерхнего отдела головки плеча (признак Хилла-Сакса).
(б, в) На МР-сканах видны повреждение Банкарта с отрывом костного фрагмента от переднего края суставной впадины лопатки и повреждение Хилла-Сакса (стрелки).

в) Лечение передней нестабильности плечевого сустава. Если вывихи плеча у пациента возникают достаточно редко, то это может не доставлять сколь бы то ни было значимых неудобств и пациент может просто научиться избегать таких движений и положений плечевого сустава, в котором он является наиболее уязвимым. В литературе приводится ряд свидетельств того, что вывихи плеча способствуют развитию дегенеративного поражения сустава, хотя возможно здесь большее значение имеет первичный вывих, чем его рецидивы (Hovelius et al.).

Операция при передней нестабильности плечевого сустава. Показаниями к оперативному лечению являются частые рецидивы вывихов, особенно если они сопровождаются выраженным болевым синдромом, и рецидивирующие подвывихи или боязнь вывиха, которые мешают пациенту заниматься повседневной физической деятельностью и спортом. В литературе встречается все больше свидетельств в пользу первичного хирургического лечения после первого же эпизода травматического вывиха плеча у молодых пациентов, получающих высокоинтенсивные физические нагрузки (Handoll et al.). Применяются два типа операций:

Анатомические реконструктивные вмешательства — вмешательства, направленные на восстановление разрывов суставной губы и капсулы плечевого сустава. К таким относится, например, операция Банкарта (Bankart, Gill et al.).

Неанатомические реконструктивные вмешательства — эти операции направлены на создание условий, которые противостояли бы патологическому смещению головки плеча:
(а) операции, направленные на укорочение передней капсулы плечевого сустава и подлопаточной мышцы за счет формирования дупликатуры (например, операция Путти-Платта),
(б) операции, направленные на укрепление передне-нижней капсулы плечевого сустава за счет перемещения расположенных спереди от сустава мышц (например,операция Латарже-Бристоу) и
(в) костные реконструкции, направленные на увеличение уменьшенного угла ретроверсии головки плеча путем остеотомии (Kronberg и Brostrum).

Операция Путти-Платта заключается в создании дупликатуры и укорочения подлопаточной мышцы, что способствует профилактике рецидивов вывихов, но ценой значительного ограничения наружной ротации плеча. В настоящее время она используется редко. Операция Латарже-Бристоу заключается в перемещении клювовидного отростка с прикрепляющимися к нему мышцами на переднюю поверхность шейки лопатки, что в меньшей степени ограничивает наружную ротацию плеча (Singer et al.).
На сегодняшний день считается, что неанатомические реконструкции имеют лишь ограниченное применение в лечении нестабильности плечевого сустава. Они не позволяют должным образом влиять на лежащие в основе нестабильности патофизиологические механизмы и кроме того нередко приводят к значительному ограничению подвижности сустава. Рецидивы нестабильности, согласно данным литературы, после этих операций наблюдаются в 20%, часто отмечается ограничение наружной ротации плеча и раннее развитие дегенеративных изменений сустава.

При отрыве суставной губы и передней капсулы сустава и отсутствии выраженной гипермобильности методом выбора является операция Банкарта с передней капсулорафией. Операция заключается в рефиксации суставной губы к краю суставной впадины лопатки с использованием якорных или костных швов и, при необходимости, натяжении капсулы сустава путем формирования дупликатуры без укорочения подлопаточной мышцы.
Банкарт впервые описал эту операцию как открытое вмешательство из переднего дельто-пекторального доступа, однако на сегодняшний день созданы специализированный инструментарий и костные якори, позволяющие выполнять вмешательство артроскопически. При тщательном отборе пациентов клинические исходы и частота рецидивов нестабильности плечевого сустава после артроскопических и открытых вмешательств сравнимы друг с другом. И тем не менее после тех и других вмешательств частота рецидивов все еще велика и составляет порядка 20%, рецидивы обычно связаны с повторной травмой плечевого сустава (Cole et al.).
При наличии костного дефекта суставной впадины лопатки или головки плеча исходы артроскопических стабилизирующих вмешательств существенно хуже (Boileau et al.).

- Читать далее "Симптомы нетравматической структурной нестабильности плечевого сустава и ее лечение"

Оглавление темы "Заболевания плечевого сустава":
  1. Симптомы повреждения сухожилия бицепса (двуглавой мышцы плеча)
  2. Симптомы повреждения суставной губы лопатки плеча - SLAP-повреждение
  3. Симптомы замороженного плеча (адгезивного капсулита) и его лечение
  4. Симптомы и классификация нестабильности плечевого сустава
  5. Симптомы передней нестабильности плечевого сустава и ее лечение
  6. Симптомы нетравматической структурной нестабильности плечевого сустава и ее лечение
  7. Симптомы нетравматической неструктурной нестабильности плечевого сустава и ее лечение
  8. Симптомы задней нестабильности плечевого сустава и ее лечение
  9. Симптомы туберкулеза плечевого сустава и его лечение
  10. Симптомы ревматоидного артрита плеча и его лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: