При гнойных раневых осложнениях в области коленного сустава вторичная артротомия занимает большое место среди других оперативных вмешательств. Однако имеются как сторонники, так и противники чрезмерного расширения показаний к этой операции.

Б. А. Петров, приверженец вторичной артротомии и противник вторичной резекции, писал: «Ранняя артротомия, своевременное вскрытие затеков и тазобедренная гипсовая повязка при настойчивых и неустанных общих мерах борьбы с анемией, потерей белка и дегидратацией являются основными средствами лечения. Когда дело кончается неудачей, вторичная резекция сустава не может спасти конечность. Остается одно — ампутировать бедро.

Выбора не бывает: где не помогает артротомия и гипс, спасает ампутация.

Для промежуточной операции — для вторичной резекции при огнестрельном переломе колена — места нет. В случаях, где, как кажется, резекция спасает конечность, вероятно, ее можно было бы избежать, как бы коленный сустав не представлялся разрушенным и как бы далеко не зашел гнойный процесс». Передняя прямолинейная двусторонняя артротомия, по мнению автора, создает отличные условия для дренирования сустава.

Чтобы добиться лучшего зияния ран, накладывают кожно-сумочные швы без всяких дренажей и тампонов. Само собой разумеется, что тут же накладывают глухую тазобедренную (кокситную) гипсовую повязку.

М. Н. Ахутин и А. А. Вишневский также были сторонниками артротомии, однако под этой операцией они понимали нечто значительно большее, чем передняя прямолинейная двусторонняя артротомия.

М. Н. Ахутин считал, что при гнойном артрите основным оперативным вмешательством должна быть широкая артротомия, допускающая детальную ревизию сустава и способствующая удалению из его полости всех свободных костных отломков, обрывков хрящей и инородных тел. Если к этому добавляется еще сглаживание кусачками костных выступов на остающихся частях костей, то получается операция, которую можно назвать атипичной экономной резекцией.

М. Н. Ахутин рекомендовал пользоваться при артротомии разрезами, щадящими капсулу и связочный аппарат сустава; в частности, он высказывался против разреза Текстора и отмечал, что при парапателлярных артротомиях коленного сустава некоторые хирурги во время гипсования для обеспечения зияния ран проводят лигатуру под надколенник и приподнимают весь мост мягких тканей.

А. А. Вишневский при гнойном артрите прибегал к широкому вскрытию сустава посредством V-образного разреза Текстора, удаляя всю синовиальную оболочку. Интраартикулярные связки, мениски и суставные хрящи удаляли и вскрывали имеющиеся затеки. Разрушенную или патологически измененную кость удалял кусачками Люера или с помощью остеотома и никогда не пользовался пилой для такого рода обработки суставов.

Затем полость промывалась эфиром или спиртом и заполнялась масляно-бальзамической эмульсией. Сустав дополнительно дренировался марлевыми дренажами, пропитанными масляно-бальзамической эмульсией, оказывающей специфическое влияние на трофику тканей и препятствующей распространению инфекции. Операция заканчивалась наложением нескольких швов на капсулу и кожу.

В отношении костно-хрящевых элементов А. А. Вишневский придерживался предельно возможного консерватизма, стремясь максимально сохранить форму сустава.

Большинство авторов [Каплан А. В., Брегадзе И. Л., Федоров А. Д., Корнев П. Г., Картавин В. А., Криворотое И. Л.] рекомендуют применять раннюю артротомию при эмпиемах, развившихся при травмах коленного сустава без повреждения или с ограниченным повреждением его костных элементов. Чаще всего артротомия при этом дает хороший результат, температура тела у больных к 6—8-му дню снижается до нормы.

При капсульной флегмоне, протекающей обычно с резко выраженными общими явлениями, особенно если она сочетается с более или менее выраженным остеомиелитом, развившимся на фоне обширного повреждения мягких тканей и костей сустава, артротомия, как правило, оказывается недостаточной и ее применение может привести к тяжелым последствиям. Как правило, в подобных случаях приходится прибегать к более радикальным методам хирургического лечения.

А. Д. Федоров считает, что разрез при артротомии следует проводить параллельно надколеннику, учитывая и расположение первичной раны.

По мнению П. Г. Корнева, при гнойных поражениях коленного сустава с необширным раздроблением костей и не очень тяжелым течением инфекционного процесса необходимо производить широкую артротомию. Промывание и только парапателлярное вскрытие сустава не дают должного эффекта.

Б. А. Петров, В. А. Картавин и др. считают, что вскрывать задние позадимыщелковые отделы коленного сустава не следует, так как воспалительный процесс вначале локализуется только в его передней камере. При воспалительном процессе синовиальная оболочка и связочный аппарат набухают и щели, через которые сообщаются различные отделы коленного сустава, закрываются. Таким образом, передние отделы сустава изолируются от задних.

Воспалительный процесс, как правило, развивается в переднем отделе и не распространяется на задний, поэтому, по мнению названных авторов, достаточно передней прямолинейной двусторонней артротомии. Однако большинство хирургов считают, что парапателлярная артротомия во многих случаях не обеспечивает дренирование сустава и предлагают применять дополнительные приемы.

В инфекционный процесс очень быстро вовлекаются все элементы сустава вместе с его заворотами. Синовиальная оболочка набухает и щели, благодаря которым различные отделы сустава сообщаются между собой, действительно могут закрыться. Однако это происходит далеко не всегда. Кроме того, различные отделы сустава могут превратиться в отдельные замкнутые инфицированные полости.

Вот почему дренирование коленного сустава при помощи переднего парапателлярного разреза не всегда достигает цели и в ряде случаев необходимо вскрывать и оба околомыщелковых отдела сумки сустава. Иногда верхний заворот может быть разделен на два изолированных отдела — наружный и внутренний. Анатомически это обусловливается вариантом развития сумки или образованием воспалительной спайки, разделяющей верхний заворот на две половины. В подобной ситуации при ограниченном воспалении иногда бывает достаточно прибегнуть к односторонней парапателлярной артротомии.

Однако несомненно, что в ряде случаев парапателлярная артротомия даже с дополнительными позадимыщелковыми разрезами может оказаться недостаточной. Разрез Текстора раскрывает главным образом средний отдел сустава. Все преимущества имеет паракондиллярная двусторонняя артротомия по Корневу, раскрывающая одновременно передний, средний и задний отделы коленного сустава.

Такой разрез дает возможность удалить из сустава свободные костные и металлические осколки. Щадить боковые связки при вторичной артротомии, когда инфекция проникла в задние отделы сустава, не следует, тем более, что рассчитывать на восстановление подвижности сустава в этих случаях нельзя. Гнойные процессы в коленном суставе, как правило, заканчиваются анкилозом. Правда, если иметь в виду возможную впоследствии артропластику, то сохранение сухожильно-связочного аппарата коленного сустава может оказаться немаловажным.

- Читать далее "Техника паракондиллярной артротомии коленного сустава"

1. Постоянное промывание коленного сустава при гнойном артрите
2. Оперативное лечение гнойного артрита коленного сустава
3. Вторичная артротомия коленного сустава - техника парапателлярной артротомии
4. Техника паракондиллярной артротомии коленного сустава
5. Вторичная резекция коленного сустава
6. Ампутация при гнойном артрите коленного сустава
7. Гнойный артрит голеностопного сустава - причины, диагностика
8. Лечение гнойного артрита голеностопного сустава. Точки пункции голеностопного сустава
9. Техника артротомии голеностопного сустава
10. Техника астрагалэктомии голеностопного сустава