Парализация при интубации в быстрой последовательности. Миорелаксанты

Фармакологический паралич является неотъемлемой частью интубации в быстрой последовательности, облегчающей экстренную интубацию на протяжении более чем трех десятилетий. Паралич мускулатуры лица оптимизирует визуализацию во время ларингоскопии, дает полный контроль над пациентом и уменьшает осложнения во время интубации.

Показано, что нервномышечная блокада в догоспитальных условиях безопасна и увеличивает успешность интубации у пациентов с повреждениями, подвергающихся интубации в быстрой последовательности. В недавнем исследовании интубации в быстрой последовательности у пациентов с травматическим повреждением мозга, 72% догоспитальных интубаций при показателе сокращенной шкалы повреждений (AIS) для головы > 3 выполнялось с использованием миорелаксантов, при нескорректированной смертности 25% по сравнению с 37% среди тех, кто был интубирован без парализации.

Необходимо тщательно оценивать потенциальные неблагоприятные эффекты, особенно при использовании сукцинилхолина. Кроме того, перед введением парализующего препарата нужно подготовить средства для спасения в случае неудачи интубации. Так как парализующие препараты не оказывают седативного, обезболивающего и амнестического действия, необходимо сочетать их использование с соответствующим вводным средством.

Сукцинилхолин. Сукцинилхолин, деполяризующий димер ацетилхолина, неконкурентно воздействует на ацетилхолиновые рецепторы двухфазным образом, вызывая паралич мускулатуры на уровне двигательной концевой пластинки. Сукцинилхолин стимулирует все мускариновые и никотиновые холинэргические рецепторы, как парасимпатической, так и симпатической системы.

парализация при интубации

Первичная быстрая деполяризация приводит к заметным мышечным подергиваниям, за которыми следует устойчивая деполяризация миоцитов. Распад сукцинилхолина зависит от гидролиза псевдохолинэстеразой, и он устойчив к ацетилхолинэстеразе. Из-за быстрого начала действия и короткого периода полувыведения, сукцинилхолин остается золотым стандартом для интубации в быстрой последовательности у пациентов, не имеющих риска неблагоприятных событий.

Стандартная доза сукцинилхолина для интубации в быстрой последовательности составляет 1,0 мг/кг, хотя оптимальная доза для интубации в быстрой последовательности еще не найдена. Недавние данные показывают, что меньшая доза 0,5-0,6 мг/кг достаточна для интубации в быстрой последовательности, облегчая более быстрое возобновление спонтанного дыхания.

Так как полный паралич является неотъемлемой частью интубации в быстрой последовательности, лучше смещаться в сторону полной парализации, определяя дозу для пациентов, не имеющих риска неблагоприятных последствий. Описано внутримышечное введение сукцинилхолина, хотя требуемая при этом доза, 4 мг/кг, выше и наступление действия происходит медленнее, чем при внутривенном введении.

Внутримышечное введение нужно применять исключительно у тех травмированных пациентов, у которых задержка, связанная с внутривенным или внутрикостным доступом, может быть опасна для жизни.

Ясное понимание потенциальных неблагоприятных эффектов сукцинилхолина является необходимым для его правильного применения при интубации в быстрой последовательности. Противопоказания главным образом связаны с имеющейся гиперкалиемией или состояниями, усиливающими гиперкалиемическое действие сукцинилхолина, так как он обычно дает увеличение сывороточного калия на 0,5-1,0 мЭкв/л.

парализация при интубации

Связанные с гиперкалиемией противопоказания включают термическое повреждение более чем 24-часовой давности, хотя повышающая регуляция рецепторов, вероятно, не становится клинически важной до пятого дня после ожога. Поэтому безопаснее использовать сукцинилхолин для интубации в быстрой последовательности преимущественно при острых ожогах. Он противопоказан у пациентов с размозжением или рабдомиолизом, сопровождающимся гиперкалиемией, врожденными или приобретенными миопатиями, состояниями подострой или хронической высокой и моторной нейронной денервации, включая паралич и полинейропатию при критических заболеваниях, с анамнезом злокачественной гипертермии и недостатком псевдохолинэстеразы.

К тому же, сообщалось, что сукцинилхолин, вследствие мышечных подергиваний, повышает внутрижелудочное и внутричерепное давление и может влиять на повышение внутриглазного давления. Его нужно использовать с осторожностью у пациентов с повреждением мозга и проникающим ранением глазного яблока, хотя заключение о том, что сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, основывается, в лучшем случае, на эпизодических наблюдениях.

Недеполяризующие средства. Недеполяризующие миорелаксанты, через конкурентную блокаду переноса ацетилхолина на постсинаптических холинэргических никотиновых, рецепторах дают возможность альтернативного паралича для тех пациентов с травмами, которым противопоказан сукцинилхолин. Аминостероидные соединения, включая рокурониум, панкурониум и векурониум, являются миорелаксантами, часто используемыми для интубации в быстрой последовательности и парализации после интубации.

Отбор недеполяризующих средств для интубации в быстрой последовательности основывается на приближенности быстроты начала их действия и выведения к сукцинилхолину. Наиболее интенсивно изучаемым недеполяризующим средством, используемым при интубации в быстрой последовательности, стал рокурониум, который обладает быстрым и промежуточным по продолжительности действием.

В недавнем анализе Кокрановской базы данных, сравнившем рокурониум и сукцинилхолин при интубации в быстрой последовательности, рокурониум хуже создавал «отличные» условия для интубации, но был равен сукцинилхолину в создании «приемлемых» условий. Так же, в недавнем проспективном рандомизированном сравнительном исследовании в экстренных условиях, сукцинилхолин создавал лучшие условия для интубации и позволял выполнять ее быстрее.

Несмотря на сообщения о более низких качествах по сравнению с сукцинилхолином, было показано, что рокурониум создает лучшие условия для интубации в догоспитальных условиях по сравнению с векурониумом. Если имеются противопоказания к сукцинилхолину, то рокурониум создает приемлемые условия для интубации; он должен оставаться в арсенале интубации в быстрой последовательности, как альтернатива сукцинилхолину.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Маневр Селлика и проверка интубационной трубы. Осложнения и исходы"

Оглавление темы "Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой":
  1. Пульсоксиметрия и капнограция при травме. Проблемы
  2. Техника обеспечения проходимости дыхательных путей. Выведение нижней челюсти и маневр Селлика
  3. Ротоглоточный, носоглоточный воздуховоды. Показания и противопоказания к применению
  4. Оценка дыхательных путей у пациента с травмой. Сбор анамнеза и осмотр
  5. Показания к экстренной интубации трахеи. Прямая ларингоскопия и интубация
  6. Интубация в быстрой последовательности. Фазы и их последовательность
  7. Подготовка к интубации в быстрой последовательности. Преоксигенация
  8. Лекарства для интубации в быстрой последовательности. Премедикация
  9. Парализация при интубации в быстрой последовательности. Миорелаксанты
  10. Маневр Селлика и проверка интубационной трубы. Осложнения и исходы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: