Симптомы острого гнойного артрита и его лечение

Сустав может быть инфицирован:
1. Прямой инвазией через проникающую рану, внутрисуставную инъекцию или при артроскопии.
2. Распространением из прилежащего костного абсцесса
3. Из отдаленного очага гематогенно

У новорожденных часто очень трудно сказать, началась ли инфекция в метафизе кости и распространилась в сустав, или наоборот. На практике это не имеет значения, и при стремительном течении заболевания должно быть предположено, что в процесс вовлечены и сустав и прилегающий сегмент кости.

Возбудителем является обычно золотистый стафилококк, однако при отсутствии специфической вакцинации у детей от одного года до четырех лет значимым патогеном также является Haemophilus influenza. Иногда в качестве возбудителей встречаются другие микроорганизмы, такие как стрептококки, кишечная палочка и протей.

Предрасполагающими факторами являются ревматоидный артрит, хронические заболевания, внутривенное употребление наркотиков, иммуносупрессивная терапия и СПИД.

а) Патология острого гнойного артрита. Обычно пусковым фактором становится гематогенная инфекция, которая заселяет синовиальную оболочку; возникает острая воспалительная реакция с серозным или серозно-гнойным эксудатом и увеличением количества синовиальной жидкости.

Когда гной появляется в суставе, то суставной хрящ эродирует и разрушается, частично бактериальными ферментами, частично протеолитическими ферментами, высвобождаемыми из синовиальных клеток, клеток воспаления и гноем. У грудных детей может быть поврежден весь эпифиз, пока еще полностью состоящий из хряща. У детей постарше окклюзия сосудов может привести к некрозу эпифиза костей.

У взрослых поражения обычно ограничивается суставным хрящом, но в запущенных случаях может иметь место прогрессирующая эрозия, синовиальная пролиферация и врастание синовиальной ткани в кость.

Если инфекция протекает без лечения, она распространяется в прилежащую кость или прорывается из сустава в виде абсцесса и свищей.

При выздоровлении исход проявляться в виде:
1. Полного разрешения патологического процесса с восстановлением до нормы
2. Частичной потери суставного хряща и фиброза сустава
3. Потери суставного хряща и костного анкилоза
4. Костной деструкции и постоянной деформация сустава

Стадии острого гнойного артрита
Острый гнойный артрит.
На ранних стадиях (а) присутствует острый синовите гнойным выпотом в сустав,
(б) Вскоре хрящ поражается бактериальными и клеточными ферментами.
Если инфекция не купирована, хрящ может быть полностью разрушен (в).
Заживление в таком случае ведет к костному анкилозу.

б) Клинические признаки. Клинические признаки несколько различаются в зависимости от возраста пациента. У новорожденных более выражена септицемия, чем боль в суставах. Ребенок раздражен и отказывается от еды. У него частый пульс и иногда лихорадка. Хотя инфекция часто подозревается, но ее локализация может быть любой. Очень осторожно осматривают суставы, пальпируя с попыткой движений для выявления местных признаков воспаления — гипертермии, болезненности и тугоподвижности. Пупочная вена должна быть исследована в качестве источника инфекции. Всегда следует подозревать воспаление, связанное с внутривенной инфузией.

Грудная клетка, позвоночник и живот должны быть исследованы для исключения других очагов инфекции. Исследование проводят с особой тщательностью, чтобы не пропустить остеомиелит в прилежащих к суставу костях.

У детей обычные клинические признаки — это острая боль в одном крупном суставе, обычно коленном или тазобедренном, и нежелание двигать конечностью (псевдопаралич). Ребенок выглядит болезненным, с учащенным пульсом и перемежающейся лихорадкой. Над суставом могут отмечаться явная гиперемия кожи и отек. Имеет место местная гипертермия, болезненность и отсутствие движения в суставе. Все движения ограничены и часто просто невозможны в связи с болью и спазмом. Необходимо искать источник инфекции — инфекция пальца стопы, фурункул или выделения из уха.

У взрослых часто поражаются поверхностные суставы (коленный, лучезапястный, голеностопный, суставы пальцев кисти и стопы), что проявляется болью, отеком или воспалением. Присутствуют гипертермия, выраженная местная болезненность и ограничения движений. Пациент должен быть осмотрен и опрошен на предмет гонококковой инфекции и злоупотребления наркотиками.

Пациенты с ревматоидным артритом, особенно принимающие кортикостероиды, могут иметь в суставе вялый инфекционный процесс. Необъяснимые ухудшения в общем состоянии могут вызывать подозрение, в этом случае должен быть тщательно осмотрен каждый сустав.

в) Методы визуализации острого гнойного артрита. УЗИ — наиболее надежный метод для выявления суставного выпота в ранних стадиях. Для сравнения должны быть обследованы оба тазобедренных сустава. Расширение пространства между капсулой и костью более чем на 2 мм свидетельствует о выпоте, который может быть гипоэхогенным при транзиторном синовите или гиперэхогенным при септическом артрите.

Рентгенологическая картина вначале нормальная, но следует обратить внимание на такие признаки как отек мягких тканей, расслоение тканей и расширение суставной «щели» и даже легкий подвывих в связи с присутствием большого количества жидкости в суставе. При инфицировании кишечной палочкой в суставе иногда можно наблюдать газ. Сужение и неравномерность суставной щели являются поздними признаками.

МРТ и радионуклидные исследования полезны для диагностики артрита в труднодоступных местах, таких как подвздошно-крестцовые или грудино-ключичные суставы.

г) Лабораторные исследования. Отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ и положительные посевы крови. Однако специальные исследования занимают время, и гораздо быстрее и обычно более надежно выполнить пункцию сустава и исследовать жидкость. Пунктат может быть откровенно гнойным, но учитывайте, что в начальных стадиях он может оказаться абсолютно чистым. Количество лейкоцитов и окраска по Граму должны быть выполнены немедленно.

Нормальное количество лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет до 300 в 1 мл; их может быть более 10000 в 1 мл, при неинфекционном воспалительном заболевании; но количество более 50000 в 1 мл с высокой долей вероятности свидетельствует о сепсисе. Грамположительные кокки— это, как правило, золотистый стафилококк. Грамотрицательные кокки — это гемофильная палочка или Kingella kingae у детей, или гонококки у взрослых. Образцы жидкости должны быть направлены на полное микробиологическое исследование и тестирование на чувствительность к антибиотикам.

д) Дифференциальный диагноз. Острый остеомиелит. У маленьких детей часто не отличается от септического артрита, нередко сопутствующего.

Другие типы инфекции. Следует учитывать возможность абсцесса поясничной мышцы и инфекции таза. Системные признаки, очевидно, будут такими же, как при септическом артрите.

Травма. Травматический синовит или гемартроз могут сопровождаться острой болью и отеком. Анамнез травмы не исключает инфекцию. Однозначный диагноз дает пункция сустава.

Раздраженный сустав. В начале поражения сустав болезненный и утрачивает подвижность, но ребенок не выглядит по-настоящему больным, и признаки инфекции отсутствуют. УЗИ поможет отличить септический артрит от транзиторного синовита.

Кровотечение при гемофилии. Острый гемартроз очень напоминает септический артрит. Анамнез обычно достаточно информативен, но пункция сустава поможет разрешить все сомнения.

Ревматическая лихорадка. Обычно боль переходит с одного сустава на другой, но вначале один из суставов может быть воспален. Тем не менее, нет никаких признаков септицемии.

Ювенильный ревматоидный артрит. Может начинаться болью и отеком одного сустава, но начало заболевания, как правило, постепенное и системные симптомы менее выражены, чем при септическом артрите.

Серповидно-клеточная анемия. Клиническая картина может очень напоминать септический артрит, более того, прилегающая кость может быть инфицированной. Это заболевание должно исключаться в популяциях, эндемичных по серповидно-клеточной анемии.

Болезнь Гоше. При этом редком заболевании острая суставная боль и лихорадка могут возникать без участия какого-либо микроорганизма (псевдо-остеит). В связи с предрасположенностью к инфекции обязательно назначают антибиотики.

Подагра и псевдоподагра. У взрослых острый кри-сталл-индуцированный синовит может очень напоминать инфекцию. Пунктат часто мутный, с огромным количеством лейкоцитов, однако микроскопическое исследование в поляризующем свете выявит характерные кристаллы.

Рентгенограмма при остром гнойном артрите
Гнойный артрит — рентгенография:
(а) У этого ребенка подвывих левого тазобедренного сустава и отек мягких тканей.
(б) Если инфекция остается без лечения, то состоящий из хряща эпифиз может быть полностью разрушен, оставляя после себя псевдоартроз.
(в) Септический артрит коленного става у взрослого пациента.

е) Лечение острого гнойноно артрита. В первую очередь необходимы пункция сустава и аспирация внутрисуставной жидкости для исследования. В этом случае лечение начинается без дальнейшей задержки и ведется по тем же принципам, что и при остром остеомиелите. Когда получены результаты исследования проб крови и биоптатов тканей и жидкостей, нет необходимости дожидаться окончательных результатов перед назначением антибактериальной терапии. Если аспират выглядит гнойным, то сустав должен быть дренирован до получения лабораторных данных.

- Общеукрепляющая терапия. Необходимы аналгезия и коррекция при выраженной дегидратации.

- Иммобилизация. Сустав должен находиться в покое, а для новорожденных и детей первого года жизни может быть применено легкое шинирование. При инфекции тазобедренного сустава бедро должно находиться в положении отведения и сгибания под углом 30° с применением вытяжения для предотвращения вывиха.

- Антибиотики. Антибактериальная терапия должна следовать тем же рекомендациям, что и при лечении острого гематогенного остеомиелита. Начальный выбор антибиотиков определяется по наиболее вероятным патогенам.

Новорожденные и дети до шести месяцев должны быть защищены против стафилококкков и грамотрицательных стрептококков одним из пенициллинов устойчивых к бета-лактомазам (флуклоксациллин) и цефалоспоринами третьего поколения.

Дети от шести месяцев до подросткового возраста могут получать такую же терапию. При отсутствии специфической иммунизации имеется риск гемофильной инфекции.

Пациентам старшего юношеского возраста и взрослым можно начинать с флукслоксациллина и фусидиевой кислоты. Если при исследовании выявлены грамотрицательные микроорганизмы, то добавляют цефалоспорины третьего поколения. Более подходящие антибиотики могут быть подобраны после полного микробиологического исследования.

Антибиотики должны вводиться внутривенно в течение 4-7 дней, а затем перорально еще три недели.

- Дренирование. Под анестезией сустав вскрывается через небольшой разрез, содержимое эвакуируется, и полость сустава промывается физиологическим раствором. Маленький катетер устанавливается в полость сустава, и рана зашивается. Активная аспирация и ирригация продолжается в течение 2—3 дней. Это самая безопасная стратегия и она однозначно рекомендуемая (1) очень маленьким детям, (2) при вовлечении бедра и (3) при аспирации очень густого гноя.

При гнойном воспалении коленного сустава также могут быть эффективными артроскопическое удаление дебриса и обильное промывание суставной полости.

У детей старшего возраста с ранними (менее трех дней) симптомами септического артрита, при вовлечении любого сустава, кроме тазобедренного, лечение может успешно проводиться повторными пункциями с аспирацией содержимого сустава. Однако при отсутствии улучшения в течение 48 часов показана открытая санация сустава.

ж) Послеоперационный уход. При общем удовлетворительном состоянии пациента и устойчивом отсутствии боли и гипертермии в суставе дальнейшее разрушение тканей представляется маловероятным. При сохранении суставного хряща рекомендуется постепенное увеличение объема движений в суставе. Если суставной хрящ был разрушен, необходима иммобилизация до формирования анкилоза. Поэтому до появления признаков анкилоза сохраняется постоянная иммобилизация, обычно в гипсе, в функционально выгодном положении.

з) Осложнения острого гнойного артрита. Дети до шести месяцев имеют самый высокий процент осложнений. У большинства из них поражается тазобедренный сустав. Наиболее явным фактором риска является несвоевременная диагностика и лечение (более четырех дней от начала заболевания) и сопутствующий остеомиелит проксимального отдела бедра.

Подвывих и вывих бедра или нестабильность коленного сустава должны быть предотвращены соответствующим положением или шинированием.

Повреждение хряща зоны роста или эпифиза у растущего ребенка является наиболее серьезным осложнением. Последствия включают в себя задержку роста, частичную или полную деструкцию эпифиза, деформацию сустава, эпифизарный остеонекроз, дисплазию вертлужной впадины и псевдоартроз тазобедренного сустава.

Эрозия суставного хряща (хондролизис) наблюдается у пожилых пациентов и может привести к ограничению движений или полному анкилозу сустава.

- Читать далее "Симптомы гонококкового артрита и его лечение"

Оглавление темы "Воспаление костей и суставов":
  1. Симптомы склерозирующего остеомиелита Гарре и его лечение
  2. Симптомы многоочагового негнойного остеомиелита и его лечение
  3. Симптомы синдрома Каффи (кортикального гиперостоза) и его лечение
  4. Симптомы острого гнойного артрита и его лечение
  5. Симптомы гонококкового артрита и его лечение
  6. Симптомы артрита при ВИЧ
  7. Симптомы сифилиса костей, суставов и их лечение
  8. Симптомы фрамбезии костей и ее лечение
  9. Симптомы тропической язвы и ее лечение
  10. Симптомы туберкулеза костей, суставов и их лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: