Circulation (кровообращение) и Neurologic Disability (неврологический дефицит) схемы ABCDE. Особенности

Circulation (кровообращение) и Neurologic Disability (неврологический дефицит) схемы ABCDE. Особенности

C. Circulation (кровообращение) в схеме ABCDE. Метод первого выбора для доступа в сосудистое русло — это короткие периферические катетеры с большим просветом, и, как указывалось, метод доступа часто определяется доступными навыками. Во многих центрах травмы первым выбором является центральный доступ, особенно на шее, что стало еще более справедливым из-за увеличения точности и безопасности доступа к центральным венам под ультразвуковым наведением.

Тип жидкости, используемый при первичной реанимации, это обычно сбалансированный солевой раствор, такой как Рингер-лактат или физиологический раствор, несмотря на многие исследования, указывающие на возможную пользу гипертонического солевого раствора. Может быть получена некоторая выгода и от применения гипертонического раствора у пациентов с травмой головы по сравнению с изотоническими растворами.

Продемонстрированная в лабораторных условиях способность гипертонического солевого раствора ослаблять цитотоксичность полиморфноядерных нейтрофилов при геморрагическом шоке не привела к общему клиническому применению, что может быть связано с временем начала введения гипертонической жидкости. Более раннее назначение гипертонического раствора может дать лучший эффект для пациента.

В лабораторных условиях и специально спланированных клинических исследованиях было показано, что при проникающей травме туловища интенсивное восполнение циркулирующей жидкости может привести к усилению кровотечения и ухудшению исхода лечения травмы. Однако эти исследования основывались на особых обстоятельствах, при непосредственной доступности операционной и коротком догоспитальном периоде.
Даже в таких обстоятельствах пациенту со значительной травмой головы может лучше помочь более интенсивное восполнение жидкости с целью предотвращения вторичного поражения мозга от гипоперфузии мозга и гипоксии.

Разумным подходом при проникающей травме туловища в отсутствии травматического повреждения мозга представляется поддержание пограничной гипотензии путем консервативного введения жидкости с целью своевременной остановки кровотечения в операционной.

При неврогенном шоке расширение сосудов вследствие утраты симпатического сосудистого тонуса приводит к относительной гиповолемии из-за увеличения сосудистого пространства для того же объема циркулирующей крови. Таким образом, первичное лечение этих пациентов требует восполнения объема циркулирующей жидкости.

Нужно отметить, что брадикардия не всегда сопровождает шок этого типа, что зависит от уровня перерыва симпатических проводящих путей от спинного мозга. Сохранение симпатической иннервации сердца допускает его соответствующий ответ на гипотензию в виде тахикардии. При реанимации пациента с неврогенным шоком целью должно быть установление нормальной перфузии, с пониманием, что для этого не обязательно поднимать кровяное давление до нормы.

Если, при наличии пограничной гипотензии, имеется адекватная перфузия мозга и почек, о чем свидетельствует нормальная функция ЦНС и диурез, то во введении жидкости только для того, чтобы повысить давление, нет необходимости. В некоторых обстоятельствах может потребоваться временное повышение системного сосудистого сопротивления путем назначения альфа-агонистов, когда кровяное давление неприемлемо низко, что сопровождается признаками гипоперфузии.

Безусловно, попытки достичь нормального кровяного давления у пациента с неврогенным шоком только за счет введения жидкости могут привести к отеку легких еще до нормализации кровяного давления. В идеале, назначение жидкости, особенно у пожилого пациента с плохим резервом сердца, должно направляться мониторингом центральной гемодинамики.

Диагноз тампонады сердца облегчается более широким использованием УЗТ в ОНП, что позволяет своевременно обнаружить жидкость в полости перикарда. При наличии травмы груди это является показанием для декомпрессии перикардиального пространства. Если нет возможности или умения немедленно выполнить подмечевидную пери-кардиотомию, перикардиоцентез, если он сделан правильно, может спасти жизнь. Это только временная мера, пока пациент не будет взят в операционную для окончательной ликвидации причины тампонады.

В ситуациях, когда операционная с надлежащим образом обученной бригадой доступна сразу же, предпочтительным путем является подмечевидная перикардиотомия для немедленной декомпрессии сердца с последующей торакотомией для ушивания раны сердца.

Диагностический лаваж все еще применяется для оценки брюшной полости при поиске источника кровотечения у пациента с травмой. Его можно применять, когда нет возможности выполнить УЗИ. Однако в большинстве центров травмы УЗИ заменило перитонеальный лаваж вследствие того, что первый метод быстрее, безопаснее и надежнее для выявления внутрибрюшного кровотечения.

D. Neurologic Disability (неврологический дефицит) в схеме ABCDE

Основой лечения пациентов с травмами головы в процессе первичной оценки является поддержание оксигенации и перфузии для предотвращения вторичного повреждения мозга. Снижение внутричерепного давления при гипокапнии происходит за счет ишемии мозга и может иметь разрушительные последствия для его функции, если продолжается длительное время. Поэтому пациентам с тяжелой травмой головы проводится вентиляция для поддержания очень близкого к нормальному уровня РСО2 (приблизительно 35 мм рт. ст.) и концентрации вдыхаемого кислорода для сохранения насыщения О2 выше 95%.

В центрах, где в непосредственной доступности нет нейрохирургов, а у пациента имеется быстро увеличивающаяся потенциально смертельная внутричерепная, например, эпидуральная гематома, может быть уместным выполнение краниотомии общим хирургом, либо направляемым нейрохирургом на расстоянии, либо имеющим предшествующий ограниченный опыт в этой технике. Однако, как правило, эти операции все же должен выполнять нейрохирург, потому что причинный сгусток часто трудно эвакуировать без обширной краниотомии.

Е. Exposure and Environment (воздействие внешней среды) в схеме ABCDE

Как отмечалось выше, важно полностью обнажить пациента, чтобы обнаружить все возможные повреждения. Однако затем пациента нужно полностью укрыть теплыми одеялами и содержать в теплой среде; в наличии должны иметься подогреватели жидкости, чтобы вводимая жидкость не способствовала гипотермии. Это остается большой проблемой, особенно когда пациенты находятся в шоке, требующем массивной инфузии, и последствия гипотермии часто тяжелее, чем само первоначальное повреждение.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Вторичное обследование пациентов с травмой. Особенности"

Оглавление темы "Медицинская помощь пациентам с травмой":