Осложнения урологической травмы. Тактика damage control

Для хирургов-травматологов одной из актуальных проблем, является лечение осложнений урологической травмы. По данному вопросу доступен большой аналитический материал. Осложнения можно разделить на ранние и поздние. Их возникновение возможно как в условиях своевременно выявленной травмы, так и при поздней диагностике.

К ранним осложнениям травмы верхних мочевых путей относят кровотечение, посттравматическое инфицирование, ишемические нарушения и проблемы, связанные с мочевыми затеками. Повреждения почки и мочеточника могут стать причиной поздних осложнении, таких как гипертония, гидронефроз и почечная недостаточность.

Функциональные нарушения проявляются в виде нейрогенного мочевого пузыря, уретральных стриктур, а также сексуальной или репродуктивной дисфункции. Необходимы дальнейшие проспективные исследования повреждении высокого риска для раннего распознавания осложнений урологической травмы.

Хирургическая тактика «damage control» или тактика целенаправленной отсрочки оперативных вмешательств по поводу не угрожающих жизни повреждений, — это современная концепция, реализации которой возможна во всех областях хирургии. За исключением выраженного активного кровотечения из почки или почечной ножки практически любое урологическое повреждение может быть устранено в отсроченном порядке без существенного риска для больного.

В тех случаях, когда удается стабилизировать состояние пострадавшего, промежуточная лучевая диагностика ренальной травмы (обычно КТ с контрастированием или ангиография) может способствовать выбору в пользу окончательного консервативного лечения. Это экономит время и предупреждает потенциальные осложнения, связанные с ненужной ревизией почки в ходе повторной операции.

Если во время первично предпринятого хирургического вмешательства почечное кровотечение не вызывает беспокойства или достигнута остановка выраженного кровотечения, то можно выполнить пакетирование почки. В таком случае реконструкцию почки проводят при повторной лапаротомии.

урологическая травма

Травмы мочеточника, при которых отсроченное вмешательство неизбежно, можно вести с использованием наружного стента. Моно-J стент проводят в почку через поврежденный или пересеченный мочеточник, подшивают или фиксируют лигатурой к концу проксимального сегмента мочеточника, а затем выводят на брюшную стенку и подсоединяют к дренажному устройству. Окончательную реконструкцию мочеточника выполняют в процессе повторного хирургического вмешательства.

В качестве варианта используют перевязку мочеточника или просто дренируют его in situ, хотя такие процедуры приводят либо к обструкции, либо к попаданию мочи в брюшную полость и повышению риска послеоперационного инфицирования.

При некоторых видах травмы мочевого пузыря далеко не всегда возможно восстановление в ходе первичной операции. Обзору может мешать требующее тампонирования тазовое кровотечение; сложность реконструкции иногда связана с увеличением времени операции и кровопотери, что может отрицательно сказаться на состоянии пациента; не всегда очевиден объем необходимой хирургической обработки, как, например, в случае высокоскоростного огнестрельного ранения.

Когда возникает необходимость в отсрочке окончательного лечения, помощь может быть оказана в рамках стентирования обоих мочеточников с экстериоризацией стентов. По окончании процедуры можно выполнить тампонирование таза, которое способствует остановке кровотечения за счет прижатия открытого мочевого пузыря к лону. Возможным вариантом является надлобковое дренирование через введенный в поврежденный мочевой пузырь катетер (Малеко или Фолея).

Если катетер не функционирует при остановке кровотечения методом тампонирования, его можно временно пережать и открыть для дренирования тогда, когда удается справиться с коагулопатией. Недавно опубликован материал об использовании тактики «damage control» при лечении проникающей сочетанной травмы таза в условиях боевых действий. В этой группе 43% пациентов имели травму мочевых путей, в то время как у 50% были выявлены повреждения крупных сосудов. Сообщалось, что в первую неделю после ранения летальные исходы имели место в 21% случаев, в то же время из пострадавших с сочетанными травмами сосудов и кишечника погибли 36%.
Данный опыт продемонстрировал ценность этапного междисциплинарного подхода к лечению и выполнению реконструктивных вмешательств.

При повреждениях мочеиспускательного канала и наружных половых органов окончательной реконструкции может предшествовать временная помощь в объеме надлобкового дренирования или наложения повязки.
Результаты лечения урологической травмы по принципу «damage control» у надлежащим образом отобранных больных, очевидно, можно считать приемлемыми, если исходить из выживаемости пострадавших, сохранения почки и функциональных исходов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Судебно-медицинские аспекты урологической травмы. Консультации"

Оглавление темы "Неотложная помощь при урологических травмах. Помощь беременным":
  1. Операции при травме мочеиспускательного канала - уретры. Техника
  2. Операции при травме полового члена, яичек, мошонки. Техника
  3. Осложнения урологической травмы. Тактика damage control
  4. Судебно-медицинские аспекты урологической травмы. Консультации
  5. Травмы у беременных женщин. Частота, эпидемиология
  6. Сердечно-сосудистая система беременной. Особенности
  7. Дыхательная, пищеварительная системы беременной. Особенности
  8. Мочевыделительная, эндокринная системы беременной. Особенности
  9. Репродуктивная, нервная, костная системы беременной. Особенности
  10. Осмотр, обследование беременной с травмой. Последовательность

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: